PANDUAN

RISIKOJATUH

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015
 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
JI. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD: (0274) 370262, E-mail: pkujogja@yahoo.co.id
UNIT II : JI. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 6499704, Fax: (0274) 6499727 IGD: (0274) 6499118 E-mail: pkujogja@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

Rumah Sakit PKU MUHAMMADIY AH YOGYAKART A
Nomor: 3�11 /SK.3.2Nl/2015

TENTANG PANDUAN

RISIKO JATUH
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur RS PKU Mubammadiyah Yogyakarta

Menimbang : a. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai
institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan
harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi - tingginya
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit diperlukan adanya Panduan Risiko Jatuh
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
c. Bahwa sesuai butir a. diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
Mengingat Surat Keputusan PP Muhammadiyah nomor
233/KEP/1.0/D/2013 tanggal 9 Shafar 1435 I 12 Desember
2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil
Direktur Bidang Rurnah Sakit PKU Muharnmadiyah
Yogyakarta Masa Jabatan 2013 -2017

Memperhatikan I. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MenKes/PerNIIl/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rurnah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
I 165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

II

Cepat - 9,1utu - :Nyaman - 'Rjngan - Islami

 KATA PENGANTAR

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Risiko Jatuh RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta ini dapat selesai disusun.
Buku Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang memberikan
pelayanan kepada pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam memberikan
pelayanan kepada pasien yang beresiko jatuh.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih alas bantuan semua pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Risiko Jatuh RS PKU Muhammadiyah
Y ogyakarta.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb

Yogyakarta, 2015

Penyusun
 DAFTAR ISi

Halaman depan

Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta II

Kata Pengantar IV

Daftar Isi v

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan Pencegahan Jatuh 2
11. Ruang Lingkup 4
Ill. Tatalaksanaan
A. Petugas Penanggung Jawab 5
B. Perangkat Kerja 5
C. Tata Laksana 5
IV. Dokumentasi 10
Lampiran
 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
JI. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD: (0274) 370262, E-mail: pkujogja@yahoo.co.id
UNIT II : JI. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 6499704, Fax: (0274) 6499727 IGD: (0274) 6499118 E-mail: pkujogja@yahoo.co.id

MEMUTUSKAN
Menetapkan SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS PKU
MUHAMMADrYAH YOGYAKARTA TENTANG
PANDUAN TISIKO JATUH RS PKU
MUHAMMADTYAH YOGYAKARTA

Pertama Paduan Risik.o Jatuh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

sebagaimana terlarnpir dalam surat keputusan ini

Kedua Paduan Risiko Jatuh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud
dalarn Diktum Kedua harus dijadik.an acuan dalam
memberikan pelayanan di RS PKU Mnhammadiyah
yogyakarta.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari temyata terdapat hal-hal yang
perlu penyempumaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : Juni 2015
Direktur Utama

dr. H. Joko Murdiyanto, SpAn

NBM. 867.919

lll

Cepat - 9'1utu • :Nyama11 • <Tlj119an - Isiami

 BABI
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah
sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien,
petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko
jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan
jatuh sesuai prosedur.

B. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan, dengan
arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat
cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan
dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan dengan
pasien) lingkungan)
Dapat • Riwayat jatuh sebelumnya • Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan • inkontinensia berantakan,pencahayaan
• Gangguan kurang, kabeJ

1
 kognitif/psikologis longgar/lepas
• Gangguan • Alas kaku tidak pas
keseimbangan/mobilitas • Dudukan toilet yang
• Usia > 65 tahun rendah
• Osteoporosis • Kursi atau tempat tidur
• Status kesehatan yang beroda
buruk • Rawat inap
• Gangguan moskuloskeletal berkepanj angan
• Peralatan yang tidak
aman
• Peralatan rusak
• Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidakdapat • Kejang • Reaksi individu terhadap
diperkirakan • Aritmiajantung obat-obatan
• Stroke atau serangan
iskemik sementara
(Transient lschaemic
Attack-TIA)
• Pingsan
• Seranganjatuh (Drop
Attacks
• Penyakit Kronis

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadianjatuh pada pasien, dengan
cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi dengan
menggunakan "Asessment Risiko Jatuh"
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)

2
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
beresiko jatuh dengan menggunakan "Asessment Risiko Jatuh Harian"
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

3
 BAB II RUANG
LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di
ruangan:
1. Rawat Inap
2. IMC
3. ICU
4. IGD
5. Hemodialisis
6. Poliklinik
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasienjatuh.

4
 BABIII
TAT A LAKSANA

A. Petugas penanggungjawab adalah perawat penanggungjawab pasien

B. Perangkat Kerja
I. Status Rekam Medis Pasien
2. Tanda risiko pasien jatuh (pin kuning yang diletakkan di gelang identitas)
3. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
4. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen dan intervensi
risiko jatuh.
C. Tata Laksana
1. Asesmen Risiko Jatuh di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan
menggunakan Morse Risk Fall Scale (bagi pasien dewasa > 18 tahun),
Humpty Dumpty Risk Fall scale (bagi pasien usia O - 18 tahun) dan get
up and go test pada pasien rawat jalan.
2. Asesmen awal/skrining
a. Asesmen awal/skrining resiko jatuh di rawat jalan (]GD, poliklinik,
hemodialisis) dilakukan oleh perawat sesaat setelah pasien masuk
ruangan
b. Asesmen awal/skrining resiko jatuh di rawat inap dilakukan oleh
perawat dalam waktu 4 jam dari pasien masuk ruang rawat inap dan
mencatat hasil asesmen ke dalam komputer
c. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalam Catalan lmplementasi Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah
skrining resiko jatuh.
3. Asesmen ulang
a. Setiap pasien dilakukan asesmen ulang risiko jatuh sesaat transfer ke
unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, dan adanya kejadian jatuh
pada pasien
b. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalam Catalan Implementasi Keperawatan akan diperbaharui/
dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen ulang.

5
 c. U ntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah
diperlukan (Morse < 24, Humpty Dumpty < 12) dalam 2 kali
pemeriksaan berturut-turut
4. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan "Prosedur Pencegahan Jatuh"
berdasarkan pada :
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan masing-masing pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen klinis harian
5. "Prosedur Pencegahan Jatuh" pada pasien yang beresiko rendah, sedang
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai harus optimal.
6. lntervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
I 0) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
I I) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

6
 b. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
1) Memasang tanda segitiga kuning diatas tempat tidur pasien
2) Beri penanda berupa pin berwarna kuning yang dipakaikan di
gelang identifikasi pasien
3) Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun) dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 1 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Tempat tidur rendah (khusus)
d) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
7) Edukasi keluarga pasien agar pasien tidak ditinggalkan sendirian.
7. Resiko jatuh juga dilakukan pada transfer pasien atau pada pasien pindah
tempat dan ruangan. Pengkajian ini diperlukan agar tidak terjadi jatuh pada
pasien yang dilakukan transfer tempat maupun ruangan.
8. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien
bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemostrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan konferensi multidisiplin rningguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7) Rujuk ke bidang yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi

7
 8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis,
yaitu:
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu :
I) Lampu (be!) panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen setelah kejadian jatuh
I) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medis)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi lampiran insiden
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
I) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang
telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi

8
 mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien
2) lnformasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan /obat-
obatan lain.
f. Dokumentasikan semua kegiatan pemcegahan resiko jatuh pada
catatan keperawatan

9
 BAB IV
DOKUMENT ASI

Pendokumentasi resiko jatuh pada:

1. Dokumen asesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasienjatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

10
LAMP IRAN
 ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

I Pasien rnasuk rurnah

I
i
Asesmen Risiko jatub Morse
-
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien
,... dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal
dengan faktor risiko

--+ umum (semua pasien) pasien !-------. Jatuh Morse

};> Tempat tidur posisi rendah, roda � Dua kali sehari
};>
Tindakan pencegahan ... };> terkunci
Orientasipegangan di kedua
kamar rawat sisi
inap kepada
tempat tidur terpasang baik
Saat transfer
Asesmen
lain
ke unit
Ulang Risiko

};> Ruangan rapi };> Saat terdapat

};> Barang pribadi dalam jangkauan perubahan kondisi
(telepon, lampu panggilan, air pasien
minum, kaca mata, pispot) };> Adanya kejadian
};> Pencahayaan adekuat jatuh
};> Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
� Optirnalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar
};> Pantau efek obat-obatan
};> Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
};> Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori Tindakan pencegahan umum

---+
f---+ risiko tinggi (pasien ditambah:
dengan skor Morse > 45 };> Beri tu\isan di depan kamar pasien
'Pencegahanjatuh'
};> Penanda berupa gelang berwama
kuning di pergelangan tangan
};> Alas kaki anti licin
};> Tawarkan bantuan ke kamar
mandi/penggunaan pispot
� Kunjungi dan amati pasien setiap
2jam
};> Nilai kebutuban akan :
0 Fisioterapi dan terapi okupasi
0 Alarm tempat tidur
0 Lokasi kamar tidur

,
-�
 RUMAHSAKIT
PKU�IUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCORE)

N ama Pasien : . No.Rekam Medis : .

Umur/Jenis Kelamin: . Kelas/Kamar : .
Diagnosis : . Tanggal/Jam : .
Keterangan :
• Tulis jurnlah skor yang sesuai pada kolorn skor pasien
• Kategori:
Risiko Rendah : 0 - 24
Risiko Sedang : 25 - 45
Risiko Tinggi : >45

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKORPASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnose Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/Bedtest/Dibantu 0

perawat
Kruk/tongkat 15
Kursi/perabot 30

Menggunakan Infus/ Heparin/ Tidak 0

Pengencer darah
Ya 20

Gaya berjalan Normal/Bedrest/kursi roda 0

Le mah 10
Terganggu 20

Status mental Menyadari Kemampuan 0

Lupaakan 15
keterbatasan/pel upa

Skor Total
Kategori : 15
 INTERPRET ASI HASIL PENGKAJIAN RISIKO JA TUH PASIEN DEWASA (MORSE
FALL SCORE)
Pengkajian Ulang (scoring ulang)
I. Resikojatuh rendah (<24): lx72jam (3 hari)
2. Resiko jatuh sedang (25-45) : 1 x24 jam ( 1 hari)
3. Resiko jatuh tinggi (>45) : setiap shift
Tindakan Pencegahan Resiko Jatuh
1. Pencegahan Umum (A)
a. Orientasi lingkungan
b. Posisi tempat tidur rendah dan terkunci
c. Rel tempat tidur dipasang (dinaikkan)
d. Bel dan barang pribadi dalam jangkauan
e. Pencahayaan adekuat
f. Edukasi pencegahan jatuh
2. Pencegahan Resiko Sedang (B)
a. Lakukan semua pencegahan umurn (A)
b. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed
c. Menawarkan bantuan untuk ambulasi
d. Beri tanda idetifikasi dengan pin kuning pada gelang identitas
3. Pencegahan Resiko Tinggi (C)
a. Lakukan semua pencegahan A dan B
b. Kunjungi dan monitor setiap I jam
c. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
d. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
 4. PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat Jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisiologis dalam 12 bulan terkhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25.
Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0.

Diagnosis Sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis med is, berikan skor 15, jika tidak berikan skor O

Alat Bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat/ alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor O

Terapi Intraveoa (terpasaog infus) :

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0.

Gaya Berjalao :
I. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang - total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya
pendek maka berikan skor 20.
2. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan
langkah-langkahnya pendek maka berikan skor I 0.
3. Jika pasien merniliki gaya berjalan normal, berikan skor O

Status Mental :
ldentifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika
pasien mempunyai over-estirnasu terhadap kemampuan fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen
pasien sesuai dengan kemampuan sebenamya berikan skor 0.
 SKALA RISIKO JATUH PADA ANAK (HUMPTY DUMPTY)

Penilaian Risiko :
1. Risiko rendah jatuh bila skor 7-11
2. Risiko tinggi bila skor 2: 12
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23

Pengkajian Risiko Jatuh

No Parameter Kriteria Skor

1 Umur Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, sinkop/sakit kepala)
Kelainan Psikis, Perilaku 2
Diagnosis Lain l
4 Gangguan Koznitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
5 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
6 Respon terhadap Dalam24jam 3
operasi/obat
penenang/efek
anestesi
Dalam 48jam 2
>48jam 1
7 Penggunaan Obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedatif (kecuali pasien 3
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hionotik,
barbituratm fenotiazin, anti depresan, laksansia/diuretika,
narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan Jain 1
INTERPRETASI NILAI PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (HUMPTY DUMPTY)

Risiko Rendah (skor 7 - 11) Risiko Tinzzi (skor > 12)

1. Pengecekan 'bel' mudah dijangkau 1. Pasang tanda risiko jatuh segitiga wama
2. Roda tempat tidur berada pada posisi kuning pada tempat tidur pasien
terkunci 2. Lakukan intervensi jatuh standar
3. Posisi tempat tidur pada posisi terendah 3. Berikan (brosur) edukasi jatuh
4. Pagar pengaman teempat tidur dinaikkan 4. Strategi mencegah jatuh dengan
5. Berikan brosur edukasi jatuh penilaian jatuh yang lebih detail serta
analisa cara berjalan sehingga dapat
ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu
jalanjenis terbaru untuk mobilisasi
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station
6. Handrail mudah dijangkau pasien dan
kokoh
7. Libatkan keluarga pasien untuk selalu
menunggu pasien

I
\
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DI RAWAT JALAN

Pengkajian risiko jatuh di rawat jalan dengan menggunakan : GET UP and GO TEST pada pasien
dewasa dan HUMPTY DUMPTY pada pasien anak.

GET UP And GO TEST (Dewasa) SKOR

Mampu bangkit dalam sekali pergerakan (tidak hilang pergerakan saat melangkah) 0
Bangkit dengan bantuan tangan yang mendorong 1
Bangkit namun butuh banyak bantuan usaha 3
Tidak mampu bangkit (tanpa bantuan asisten selama test) 4
Skor 4: Resiko tinggi

Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)

Skor:
Risiko tinggi : � 12
Risiko rendah : < 12
 LANGKAH PENCEGAIIAN RISIKO JATUH

No Langkah Tanggal/ Tanggal/ Tanggal Tanggal/ Tanggal/ Tanagal/ Tanggal/ Tanggal Tanggal Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/
Jam Jam /Jam Jam Jam Jam Jam /Jam /Jam Jam Jam Jam
I Anjurkan pasien meminta bantuan
yang diperlukan
2 Anjurkan pasien untuk memakai alas
kaki anti selip
3 Sediakan kursi roda yang terkunci di
sarnping tempat tidur pasien
4 Pastikan bahwajalur ke kamar kecil
bebas dari harnbatan dan terang
5 Pastikan lorong bebas hambatan
6 Ternpatkan alat bantu seperti walkers/
tongkat dalam jangkauan pasien
7 Pasang Bedside rel

8 Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

9 Pertimbangkan efek puncak obat yang

diresepkan yang mempengaruhi
tingkat kesadaran dan gait
10 Mengamati Jingkungan untuk kondisi
berpotensi tidak aman dan segera
laporkan untuk perbaikan
11 Jangan biarkan pasien beresiko jatuh
tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostic atau terapi
12 Pastikan pasien yang diangkut dengan
brancard/ternpat tidur, posisis bedside
rel dalam keadaan terpasang
13 lnformasikan dan mendidik pasien dan
atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah
.iatuh
14 Berkolaborasi dengan pasien atau
keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan
 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH
PADA PASIEN RAWAT INAP
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA NoDokumen: No Revisi Halaman
P.S l.2NI/2015 00 1/2

Tanggal Terbit: Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, SpAn
NBM. 867.919

Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien risiko jatuh dengan melakukan

assesmen u1ang risiko jatuh pada pasien yang dirawat inap .
Tujuan Memastikan identitas pasien risiko jatuh dengan benar, selama
pasien di rawat di RS PKU Muhammadiyah Y ogyakarta.

Kebijakan Setiap pasien rawat inap yang merniliki risiko jatuh dilakukan
assesmen ulang risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur Nomor
................... tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap RS
PKU Muhammadiyah Yogyak:arta)

Prosedur A. Persiapan
I. Lembar Assesmen Risiko Jatuh
2. Berkas Rekam Medis Pasien
3. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Setiap pasien dilakukan asesmen ulang risiko jatuh sesaat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, dan
adanya kejadian jatuh pada pasien.

2. Siapkan lembar assesmen awal risiko jatuh yaitu dengan

Humpty Dumpty pada anak dan Morse Fall Risk pada pasien
dewasa.
3. Ucapkan salam
"Selamat pagi I siang/ malam, Bapakl !bu"
4. Sebut nama dan peran anda
"Saya (nama), saya sebagai perawat
penanggungjawab terhadap perawatan bapakl ibu saat ini"
5. Jelaskan maksud dan tujuan
Bapak/Ibu, saya bermaksud untuk melakukan pemeriksaan
ulang tentang resiko jatuh. Tujuannya adalah untuk
memastikan apakah Bapakllbu beresiko untuk jatuh
sehingga kami sebagai petugas dapat lebih waspada dalam
 ASSESMEN ULANG RISIKO JATUH
PADA PASIEN RA WAT INAP
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi Halaman
�7/P.S 1.2NI/2015 00 2/2

meberikan pelayanan yang sesuai dengan hasil pemeriksaan

risiko jatuh selama dirawat dirumah sakit ini ".
6. Lakukan proses pengkajian ulang risiko jatuh, kemudian
catat hasilnya didalam form pengkajian risiko jatuh.
7. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan
dicatat dalam Catatan Implementasi Keperawatan akan
diperbaharui atau dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
ulang.
8. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah
diperluk:an (Morse< 24, Humpty Dumpty< 12) dalam 2 kali
pemeriksaan berturut-turut.
"Bapak!Ibu, saya sudah melakukan pengkajian ulang risiko
jatuh hasilnya akan kita sampaikan kepada bapak/ibu karena
berkaitan dengan pencegahan terjadinya jatuh selama
perawatan di rumah sakit ini"

9. Ucapkan terima kasih dan sampaikan:

"Semoga lekas sembuh"
10. Dokumentasikan hasil assesmen risiko jatuh pada catatan
keperawatan

C. Hal yang harus diperhatikan

l. Assesmen ulang dilakukan sesaat sesaat transfer ke unit lain,
adanya perubahan kondisi pasien, dan adanya kejadian jatuh pada
pasien.

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intensive Care Unit
4. Intermediate care
5. Hemodialisis
6. Poliklinik
 ASSESMEN RISIKO JATUH PADA
PASIEN RAWAT INAP
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen: No Revisi Halaman
'1 �/P.S 1.2Nl/2015 00 1 I2
Tanggal Terbit: Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, SpAn
NBM. 867.919

Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien risiko jatuh dengan melak:ukan

assesmen risiko jatuh pada pasien yang dirawat inap.
Tujuan Memastikan identitas pasien risiko jatuh dengan benar, selama
pasien di rawat di RS PKU Muharnmadiyah Yogyakarta.

Kebijakan Setiap pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh dlak:ukan
assesmen risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur Nomor
................... tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap RS
PKU Muhamrnadiyah Y ogyakarta)

Prosedur A. Persiapan
1. Lembar Assesmen Risiko Jatuh
2. Berkas Rekam Medis Pasien
3. Alat Tulis

B. Pelaksanaan
1. Pasien yang akan dilak:ukan Assesmen Awal adalah pasien
yang sesaat masuk rawat inap dan maksimal 4 jam hams
dilakukan Assesmen Awai.
2. Siapkan lembar Assesmen Awai Risiko Jatuh yaitu dengan
Humpty Dumpty pada anak dan Morse Fall Risk pada pasien
dewasa.
3. Ucapkan saJam
" Selamat pagi I siang/ ma/am, Bapak/ Ibu"
4. Sebut nama dan peran anda
"Saya (nama), saya sebagai perawat
penanggungjawab terhadap perawatan bapak/ ibu saat ini"
5. Jelaskan mak:sud dan tujuan
Bapak/Ibu, saya bermaksud untuk melakukan pemeriksaan
tentang risiko jatuh. Tujuannya adalah untuk memastikan
apakah Bapak/Ibu beresiko untuk jatuh sehingga kami
 ASSESMEN RISIKO JATUH PADA
PASIENRAWATINAP
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen: No Revisi Halaman
-1 /P.S 1.2NV2015 00 2/2

sebagai petugas dapat lebih waspada dalam meberikan

pelayanan yang sesuai dengan hasil pemeriksaan risiko
jatuh selama dirawat dirumah sakit ini ".
6. Lakukan proses pengkajian risiko jatuh, kernudian catat
hasilnya didalam form pengkajian risiko jatuh.
7. Rencana intervensi segera disusun, diimplementasikan dan
dicatat dalam catatan implementasi keperawatan dalam
waktu 2 jam setelah skrining risiko jatuh.
"Bapak/Ibu, saya sudah melakukan pengkajian risiko jatuh
hasilnya akan kita sampaikan kepada bapak/ibu karena
berkaitan dengan pencegahan terjadinya jatuh selama
perawatan di rumah sakit ini"
8. Ucapkan terima kasih dan sampaikan:
"Semoga lekas sembuh ··
9. Dokumentasikan hasil assesmen risiko jatuh pada catatan
keperawatan

C. Hal yang barns diperhatikan

1. Assesmen awal dikaukan sesaat setelah pasien masuk rawat
map

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intensive Care Unit
4. Intermediate care
5. Hemodialisis
6. Poliklinik
 PEMASANGAN PIN IDENTIFIKASI
RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT
INAP
RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi Halaman

61/P.S 1.2NV2015 00 1 I2
Tanggal Terbit: Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, SpAn
NBM. 867.919

Pengertian Proses kegiatan identifikasi pasien risiko jatuh dengan memasang

pin identitas risiko jatuh pada gelang identitas pasien yang dirawat
map.
Tujuan Memastikan identitas pasien risiko jatuh dengan benar, selama
pasien di rawat di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Kebijakan Setiap pasien rawat inap yang merniliki risiko jatuh dipasangkan pin
kuning identifikasi risiko jatuh (Surat Keputusan Direktur Nomor
................... tentang Kebijakan Pelayanan InstaJasi Rawat Inap RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta)

Prosedur A. Persiapan
1. Pin Identitas Risiko Jatuh (Pin Kuning)
2. Berkas Rekam Medis Pasien
3. Alat Tulis

B. Pelaksanaan
1. Pastikan pasien yang akan dipasang pin risiko jatuh yaitu
a. Pasien anak dengan hasil assesmen jatuh berisiko jatuh
tinggi dengan skor 2: 12.
b. Pasien dewasa dengan hasil assesmen risiko jatuh
sedang dengan skor 25-45 dan risiko tinggi dengan skor
>45.
2. Siapkan Pin identitas risiko jatuh (pin berwarna kuning)
3. Pasangkan pin identitas resiko jatuh berwarna kuning pada
gelang identitas pasien.
4. Ucapkan salam
" Selamat pagi I siang/ malam, Bapak/ lbu"
5. Sebut nama dan peran anda
"Saya (nama), saya sebagai perawat
penanggungjawab terhadap perawatan ibu saat ini"
 PEMASANGAN PIN IDENTIFIKASI
RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT
INAP
RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA No Dokumen: No Revisi Halaman

1'!/P.S 1.2Nl/2015 00 2/2
6. Jelaskan maksud dan tujuan

Bapak/Ibu.berdasarkan hasil pemeriksaan tentang risiko

jatuh maka saya akan memasang pin identitas risiko jatuh
ini pada gelang identitas Bapak/Ibu. Tujuannya adalah
untuk memastikan identitas Bapak/Ibu berisiko untuk jatuh
dan kami sebagai petugas dapat lebih waspada dalam
meberikan pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasi Bapak/Ibu terjatuh selama dirawat dirumah sakit
.. ,,
tnt :
7. Pasangkan pin identitas risiko jatuh pada gelang identitas
yang sudah terpasang di pasien
8. Infonnasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa pin
identitas ini harus selalu digunakan hingga pasien tidak
berisiko untuk jatuh.
"Bapakllbu, mohon agar pin identifikasi risiko jatuh ini
jangan dilepas selama masih menjalani perawatan di rumah
sakit ini, sampai kondisi Bapakllbu membaik dan tidak
berisiko untukjatuh "
9. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
"Semoga lekas sembuh"
10. Dokumentasikan pemasangan identitas risiko jatuh pada
catatan keperawatan

C. Hal yang harus diperhatikan

1. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang
2. Pm dilepas, apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intensive Care Unit
4. Intermediate care
5. Hemodialisis
6. PoJikJinik
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUB
RS Pk"U MUH�1ADIYAR
YOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi: Halaman:
I '7 IP. S l.2Nl/2015
00 1 I4

Ditetapkan
Tanggal Terbit: Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, SpAn
NBM. 867.919

Peogertian Pencegahan terjadinya pasien jatuh selama dalam masa perawatan

di rumah sakit

Tujuan Mencegah kejadian jatuh dan melindungi pasien dari cidera selarna
dalam masa perawatan di rumah sakit.

Kebijakan 1. Semua pasien baru rawat map harus dilakukan

pengkajian/penilaian risiko jatuh dan penilaian risiko jatuh
dilakukan setiap hari (Surat Keputusan Direktur Nomor
....................... tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat
Inap RS PKU Muhammadiyah Y ogyakarta)
2. Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh harus mendapatkan
informasi tentang risiko pasien jatuh.

Prosedur A. Persiapan
1. Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragarn
b. Periksa kelengkapan atribut
2. Alat-alat :
a. Status rekarn medis pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (pin kuning)
c. Formulir asesmen risiko jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi risiko pasienjatuh

B. Pelaksanaan
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua pasien barn rawat
inap)
a. Ucapkan salam
"Selamat pagi/siang/malam, Bapak/Jbu"
b. Sebut narna dan peran anda
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
RS Pl(U MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen: No Revisi: Halaman:
IC, /P.S 1.2NI/2015
00 2/4

"Saya (nama), saya sebagai perawat

penanggungjawab terhadap perawatan ibu saat ini"
c. Informasikan pada pasien tentang kegiatan pengkajian
risiko jatuh yang akan dilakukan beserta tujuannya
"Bapak/Ibu, saya aka.n melakuka.n pengka.jian tetang
risiko jatuh pada Bapak/Ibu, adapun tujuan dart
pengka.jian ini adalah untuk mencegah kejadian jatuh
don melindungi Bapak/Ibu dari cidera"
d. Kaji tingkat risiko pasien jatuh (sesuai dengan format
pengkajian risiko jatuh)
e. Tentukan tingkat risiko pasien jatuh (ringan, sedang,
berat)
f Informasikan pada pasien tentang tindakan yang
dilakukan untuk mencegah risiko jatuh (sesuai dengan
format dokumentasi pemberian informasi risiko pasien
jatuh)
g. Orientasikan pasien terhadap lingkungan ruang
perawatan dan petugas yang merawat
h. Atur posisi tempat tidur dengan posisi terendah
1. Pasang pagar tempat tidur pada kedua sisi (terutama
untuk pasien yang risiko sedang dan risiko tinggi)
J. Kunci roda tempat tidur
k. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel, kacamata, dan
barang pribadi yang dibutuhkan berada dalam jangkauan
pasien)
I. Berikan pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
m. Lakukan pemantauan terhadap efek obat-obatan yang
diberikan
n. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien
dan keluarga
o. Ucapkan terima kasih selesai melakukan kegiatan
pencegahan dan sampaikan "Semoga leka.s sembuh"
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
RS rxu MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen : NoRevisi: Halaman:
lh IP.S l.2NI/2015
00 3/4

2. Untuk pasien yang beresiko jatuh (risiko sedang dan risiko

tinggi)
a. Lak:ukan semua pencegahan tindakan umum
b. Pasang tanda risiko pasien jatuh (pin kuning) pada
gelang identitas pasien untuk pasien denga risiko sedang
dan risiko tinggi (lihat SPO tentang Pemasangan Gelang
Risiko Jatuh)
c. Usahakan lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan
nurse station (terutama pasien dengan risiko tinggi)
d. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan risiko
jatuh
e. Berikan informasi risiko pasien jatuh pada pasien dan
keluarga
f. Dokumentasikan pemberian informasi pada formulir
dokumentasi informasi risiko pasienjatuh
g. Beritahu pasien untuk meminta bantuan pada saat
ambulansi
h. Anjurkan pasien untuk menggunakan sandal anti licin
1. Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan
kebutuhan eliminasi setiap 2 jam
J. Kaji ulang risiko jatuh tiap 24 jam.
k. Monitor tiap jam untuk pasien risiko tinggi.
1. Komunikasikan risiko pasien jatuh saat tirnbang terima
pasien antar shift
m. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh
pada catatan keperawatan.

3. Pasien transport I pindah ternpat ataupun ruangan dilak:ukan

pengkajian resiko jatuh. Apabila pasien beresiko jatuh tinggi,
maka transport pasien menggunakan brankart serta pastikan
handrail dalam posisi terkunci.

C. Hal yang harus diperhatikan

1. Penjelasan yang diberikan sesuai tingkat pengetahuan pasien
2. Lakukan penjelasan tentang risiko pasien jatuh pada saat
pasien pertama kali dirawat
 PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
RS PJ(U MUHAMMADJYAH
VOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi: Halaman:
1'1 /P.S 1.2NV2015
00 4/4

Unit Terkait 1. Instalasi rawat inap

2. Intermediate care
3. Intensive Care Unite
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Hemodialisis
6. Poliklinik