RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

Nama mahasiswa : Prastowo Cahyo K

NIM : 111065
Tanggal pengkajian : 11 Juli 2014
Tempat praktik : Instalasi gawat darurat

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

Nama : Ny. S

Tanggal masuk : 11 Juli 2014

Umur : 38 tahun

Dx medic : CKR, Trauma Servical

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kalirejo, Ungaran

Pekerjan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Alamat : Kalirejo, ungaran

Umur : 43 tahun
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri di kepala belakang hingga menjalar ke leher

B. Keluhan tambahan

Pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan hendak pulang dengan suami setelah mengantar ibu pasien

berobat di RS Ungaran, saat di pertigaan DPRD pasien mengalami kecelakaan

motor dengan motor, kemudian pasien di bawa oleh pengguna jalan lain ke IGD

RSUD Ungaran dengan keluhan pusing, tidak muntah hanya mual dan nyeri hebat

di kepala bagian belakang hingga menjalar ke leher, di IGD pasien dipasang

servical collar dan di rontgen untuk mengetahui lebih lanjut yang dialami pasien.

D. Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien

2. Breathing

RR : 30x/mnt

Pasien mengeluh sesak napas

3. Circulation

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 95x/mnt
 4. Kesadaran

Kualitatif : Composmentis

Kuantitatif

E :3 total : 13

M :6

V :4

Kesimpulan : Pasien sadar penuh

E. Pemeriksaan Fisik

Kepala : terdapat benjolan / hematom di kepala bagian belakang

Mata : Konjungtiva anemis

Hidung : Terpasang O2 nasal 3liter, bersih tidak ada luka.

Paru

Inspeksi : Tidak ada bekas luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Renonan

Auskultasi : Vesikuler

Tangan : Terpasang infus RL 20tpm do tangan kanan

 F. Terapi

Injeksi ceftriaxone

Injeksi ranitidine

Injeksi metilpredniolone

Injeksi citicolin

Injeksi ketorolak

III. Analisa Data

Data Klien Problem Etiologi

Ds : Pasien mengatakan pusing dan Pola napas tidak efektif Trauma pusat
sesak napas pernapasan

Do :
Tekanan Darah 120/80 mmHg
RR : 30x/mnt
Suhu : 36 C
Nadi : 95 x/mnt
Pasien tampak kesakitan dan napas
tidak teratur
Ds : Pasien mengatakan pusing dan Nyeri Trauma fisik
nyeri di kepala bagian belakang hingga
ke leher
P : Trauma fisik
Q : Seperti tertusuk
R : kepala bagian belakang hingga ke
leher
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul

Do : Pasien tampak kesakitan.

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pusat pernapasan

2. Nyeri berhubungan dengan trauma fisik

V. Intervensi

Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Bebaskan jalan napas secara paten (posisi
keperawatan 1 x 30 mnt, kepala sejajar dengan tulang belakang)
pasien dapat bernapas R : membebaskan jalan napas untuk
dengan normal dengan 2. Kaji frekuensi pernapasan
kriteria hasil R
RR : 16 – 20 x/mnt 3. Berikan O2 3 liter/mnt
Irama teratur R
4. Observasi tanda-tanda vital pasien
R
5. Kolaborasi pemberian obat
R

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi skala nyeri

keperawatan 1 x 30 mnt, R
nyeri berkurang / terkontrol 2. Pasang cervical collar
dengan kriteria hasil R
Skala nyeri 1-3 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Pasien tampak rileks dan R
tenang 4. Atur posisi yang nyaman
R
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgesik
R
VI. Implementasi

Tanggal/jam dx Implementasi Respon TTD

7 juli 2014 1 Membebaskan jalan napas Ds : pasien mengatakan nyeri
dan sesak napas
Do : Pasien tampak kesakitan

Ds :
1,2 Monitor Tanda-tanda vital Do :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi :
Suhu :
RR :

2 Mengkaji skala nyeri Ds :

P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri dari kepala belakang
hingga ke bagian leher
S : skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul
Do : Pasien tampak kesakitan
dan menyeringai

2 Mengajarkan teknik Ds :
relaksasi Do : Pasien dapat mengikuti
instruksi perawat

1,2 Kolabirasi pemberian Ds : Pasien mengatakan nyeri

terapi obat : sedikit berkurang
Inj Ceftriaxone 1x1gram
Inj Ranitidine 1 x 50mg Do : Obat masuk melalui IV
Inj Metilprednizolone 1 x line
1amp Pasien tampak tenang
Inj Citicoline 1 x 125mg
Inj Ketorolac 1 x 1 amp
VII. Evaluasi

Tanggal/jam Evaluasi TTD

S : Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang
O:
RR : 24x/mnt
Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kepala belakang menjalar hingga ke leher
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul saat bergerak

O : pasien tampak tenang

TD : 120/70
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 24x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi