RSUD K.

H HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR NRM :

Nama :
Jl. K.H ABDUL KADIR KASIM, PARAPPA
Tgl.Lahir :
Telp: (0414) 2313031 Fax: (0414) 2313031
Jenis Kelamin :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN / KELUARGA

Hambatan Belajar :
1.  Tidak ada 2.  Pandangan terbatas 3. Hambatan bahasa :  Tidak  Ya : _____
4.  Kognisi terbatas 5.  Pendengaran terbatas 6.  Hambatan emosi 7.  Keterbatasan fisik
8. Pertimbangan budaya dalam perawatan :  Tidak  Ya: ________9.  Tidak bisa membaca
Gaya belajar yang disukai : Tanggal Assesment Nama/tanda tangan
 Verbal  Tertulis  Demonstrasi  Lain-lain : ____

Penerima Edukasi Metode Pembelajaran Evaluasi Pembelajaran

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman secara verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis / Makalah 2. Demonstrasi ulang
3. Orang tua 3. Demonstrasi 3. Butuh penguatan
4. Saudara kandung 4. Video
5. Lain-lain : __________ 5. Lain-lain : __________

Evaluasi Pembelajaran
Metode Pembelajaran
Hambatan Belajar

Penerima Edukasi

Tanda
Tanda
Tangan /
Tanggal Tangan / Keterangan /
Topik/ materi Edukasi Nama
/ Jam Nama Catatan
Penerima
Edukator
Edukasi