Rev 01.08-2015 RM. 09.

No. RM :
RUMAH SAKIT
Nama :
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl. Lahir :

ASESMEN LANJUTAN FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI

Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap

Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap

Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan
 ASESMEN LANJUTAN FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap

Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap

Tanggal : Jam :
Anamnesis :

Pemeriksaan :

Diagnosa :
Fisioterapi :
Tindakan :

Rencana :

( ……………………………… )
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan