A.

Bayi Baru Lahir Usia 1 Jam

Tanggal : 16 Oktober 2019, Pukul : 04:14 WIB
1. IDENTITAS
Nama : By. Ny. J
Usia : 1 jam

Tanggal Lahir, Pukul : 16 Oktober 2019, Pukul 03:14 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Data Subjektif

Ibu dan suami mengatakan senang atas kelahiran anak ke-empatnya,

pada tanggal 16 Oktober 2019 pukul 03:14 WIB. Ibu dan suami

mengatakan bayinya sudah berusaha mencari puting susu saat IMD.

Bayi belum mekonium dan BAK. Ibu dan suami bersedia bayinya

dilakukan pemeriksaan fisik, suntik vit. K, imunisasi Hb0, dan

pemberian salep mata.

3. Data Objektif

a. Keadaan umum : Baik, tangisan kuat, tonus otot aktif, warna

kulit kemerahan

b. Tanda-tanda vital

DJB : 135x/m , RR : 43x/m , S: 36,6oC

c. Antropometri

BB : 2900 gr , PB : 50 cm , LK : 32 cm , LD : 30 cm, LP : 29 cm

d. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Tidak ada caput succadenum, tidak ada cepal

hematom, tidak ada molase

- Wajah : Bersih, tidak ada oedema, simetris

- Mata : Simetris, tidak ada perdarahan, konjungtiva

berwarna merah muda, sklera tidak ikterik

- Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,

terdapat dua lubang hidung

- Mulut : Tidak ada labioskizis, tidak ada labiopalatoskizis,

tidak ada palatoskizis

- Telinga : Simetris, daun telinga sudah terbentuk, tidak ada

pengeluaran secret

- Leher : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis,

kelenjar tiroid, dan getah bening

- Dada : Puting susu simetris, tidak ada tarikan dinding

dada, tidak ada bunyi wheezing

- Perut : Tidak ada bagian yang keras, tidak ada perdarahan

tali pusat, tali pusat bersih

- Ekstremitas:

Atas : Simetris, gerakan kedua tangan aktif, terdapat 5

jari di masing-masing tangan, tidak ada polidaktili, sindaktili,

dan brakidaktili

Bawah : Simetris, gerakan kedua kaki aktif, terdapat 5 jari

di masing-masing kaki, tidak ada polidaktili, sindaktili, dan

brakidaktili
 - Punggung : Tidak ada spina bifida

- Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora, uretra,

dan klitoris

- Anus : Terdapat lubang, meconium (-)

- Refleks : Rooting (+), sucking (+), swallowing (+), glabella

(+), moro (+), tonic neck (+), grasp palmer (+)

4. Assessment

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 1 Jam

5. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan bayi dalam keadaan

normal.

Ibu dan suami mengerti.

b. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi.

Pemeriksaan fisik sudah dilakukan.

c. Mengeringkan bayi dengan kain kering

Sudah dilakukan.

d. Memberikan salep mata oxytetracyclin 1% pada kedua mata bayi.

Salep mata sudah diberikan.

e. Menyuntikkan Vit. K 0,5cc di 1/3 paha kiri luar bayi untuk

mencegah perdarahan di otak.

Penyuntikkan sudah dilakukan.

f. Menjaga kebersihan tali pusat, membungkusnya dengan kassa

steril.

Sudah dilakukan.
 g. Melakukan cap kaki bayi dan ibu jari ibu.

Sudah dilakukan

h. Merencanakan pemberian imunisasi Hb0 di 1/3 paha kanan luar 1

jam setelah pemberian vit. K

Sudah disiapkan

i. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju, popok, sarung

tangan dan sarung kaki, topi, dan memakaikan bedong.

Sudah dilakukan.

j. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi, yaitu bayi tidak mau

menyusu dan tampak lemah, pernapasan terlihat cepat, berat badan

bayi turun, bayi demam tinggi hingga kejang, mata atau kulit bayi

tampak kuning, tali pusat membengkak atau berdarah atau berbau,

BAB yang berlendir atau bayi tidak BAB selama 3 hari.

Ibu mengerti

k. Memberitahu ibu untuk menyusuinya sesering mungkin, yaitu tiap

2 jam, jika bayi tertidur dan sudah waktunya menyusu ibu bisa

membangunkan bayinya dengan cara menggelitik telapak kaki atau

telinganya.

Ibu mengerti.

l. Mengajari ibu posisi menyusui yang benar.

Ibu dapat melakukannya.

m. Melakukan rawat gabung bayi dan ibu.

Sudah dilakukan.

B. Asuhan Bayi Baru Lahir Usia 6 Jam

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB, sudah mau menghisap

payudara meskipun belum terlalu kuat.

2. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda-tanda Vital : HR : 133x/menit, Suhu : 36,9°C, RR:

41x/menit

c. Pemeriksaan Fisik

- Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera putih bersih

- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

- Mulut : Bersih

- Dada : Tidak ada retraksi dinding dada

- Perut : Tidak ada perdarahan tali pusat

- Ekstremitas

Atas : Bergerak aktif

Bawah : Bergerak aktif

- Anus : Bayi sudah BAB

3. Assessment

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 6 Jam

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu keadaan bayi dalam kondisi normal.

Ibu mengerti dan senang mendengarnya

b. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya tiap 1-2 jam.

Ibu mengerti
 c. Memberikan imunisasi Hb0 di 1/3 paha kanan luar IM setelah 1

jam pemberian vit. K

Sudah dilakukan

d. Memberitahu ibu untuk jangan lupa menyendawakan bayinya

setelah diberi ASI.

Ibu mengerti

e. Memberitahu ibu cara melakukan perawatan tali pusat dengan

prinsip bersih dan kering tanpa diberi betadine, alkohol atau yang

lainnya kemudian dibungkus dengan kasa steril.

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

f. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya bayi, dan jika menemukan

salah satu tanda-tanda tersebut segera memanggil petugas

kesehatan.

Ibu mengerti

Kunjungan Neonatus 6 Hari

Tanggal : 22 Oktober, Pukul : 17:00

1. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya sehat, menyusu ASI aktif, dan selalu bangun

setiap dibangunkan untuk menyusu. Ibu mengatakan bayinya sudah

BAK dan BAB hari ini dan tali pusat sudah puput.

2. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda-tanda Vital : HR : 145x/menit, Suhu : 36,8°C, RR:

43x/menit

c. Antropometri : BB: 3000 gram, PB : 50 cm

d. Pemeriksaan Fisik :

 Kepala : simetris, bersih

 Wajah : simteris, kulit wajah kemerahan dan tidak

kuning

 Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva

tidak anemis

 Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran serumen

 Hidung : simetris lubang hidung, tidak ada cuping

hidung

 Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening

 Dada : simetris, bersih, tidak ada retraksi dinding

dada, tidak ada bunyi wheezing

 Abdomen : tidak ada bagian yang keras, tali pusat

sudah puput

 Ekstremintas :

Atas : panjang lengan simetris, kuku rapih, bersih

refleks grasping (+)

Bawah : panjang kaki simetris, kuku rapih, bersih,

refleks babinski (+)

3. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayi

dalam keadaan baik dan sehat.

Ibu mengerti dan senang.

2. Memuji ibu atas kenaikan berat badan bayinya.

Ibu merasa senang.

3. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

minimal 2 jam sekali.

Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.

4. Memberitahu pada ibu tentang ASI eksklusif.

Ibu mengerti dan mencoba untuk bisa asi eksklusif tanpa makanan

pendamping selama 6 bulan.

5. Memberitahu ibu untuk tidak memberikan apapun pada pusar bayi

yang sudah lepas tali pusatnya, tetap menjaga kebersihan dan

keringkan bagian pusar dengan handuk bersih dan kering sehabis

mandi atau basah.

Ibu mengerti.

6. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan bayi, segera

membersihkan dan mengganti pakaiannya jika bayi BAK atau

BAB.

Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.

 7. Memberitahu ibu untuk memandikan bayinya 2 kali/sehari yaitu

diwaktu pagi dan sore hari dengan air hangat agar bayi tidak

kedinginan.

Ibu mengerti dan melakukanya.

8. Menganjurkan ibu menjemur bayinya setiap dibawah jam 09.00

pagi selama 15 menit bagian depan dan 15 menit bagian belakang

dan tutup bagian mata bayi saat menjemur bayi.

Ibu mengerti.

9. Memberitahu ibu untuk tetap melakukan kontrol bayi di Puskesmas

Kecamatan Cengkareng hari ke 7 kunjungan neonatus.

Ibu mengerti.

Kunjungan Neonatus 14 Hari

Tanggal : 30 Oktober 2019, Pukul : 18.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya sehat, aktif menyusu ASInya, tali pusat sudah

puput di usia bayi hari ke 5, dan tidak ada keluhan pada bayinya.

2. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda-tanda Vital : HR: 149x/menit, Suhu : 36,8°C, RR :

46x/menit

c. Antropometri : BB: 3500 gram, PB : 52 cm

d. Pemeriksaan Fisik :

 Kepala : simetris, bersih

  Wajah : simteris, kulit wajah kemerahan dan tidak kuning

 Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis

 Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran serumen

 Hidung : simetris lubang hidung, tidak ada cuping hidung,

terdapat miliaria

 Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening

 Dada : simetris, bersih, tidak ada retraksi dinding dada,

tidak ada bunyi wheezing

 Abdomen : bentuk perut datar, tali pusat sudah puput, pusat

bersih

 Ekstremintas :

Atas : panjang lengan simetris, kuku rapih, bersih, refleks

grasping (+)

Bawah : panjang kaki simetris, kuku rapih, bersih, refleks

babinski (+)

3. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam

keadaan sehat dan normal.

Ibu mengerti dan senang.

2. Memberitahu ibu untuk selalu menyusui bayinya agar produksi ASI

lancar yaitu minimal 2 jam sekali dan jika bayi menangis tetapi

bukan BAK atau BAB.

Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.

3. Mengingatkan ibu untuk ke fasilitas kesehatan terdekat atau yang

dituju untuk bayinya ketika usia 1 bulan melakukan imunisasi BCG

dan polio 1.

Ibu mengerti dan mencoba melakukannya.