Format C

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………....................
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..........................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………................................
Alamat : ………………………………....................
…………………….................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat bukan atas permintaan sendiri
atau dengan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil/Calon Pegawai Tetap/Pegawai Tetap Universitas Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
4. Bersedia menandatangani kontrak kinerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Direktur
Rumah Sakit Universitas Indonesia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

………..,……………………2018
Yang membuat pernyataan ,

Materai 6000

………………………………………..