LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN

NAMA PASIEN :
NO KARTU :
NO RM :
NO SEP :
TANGGAL PELAYANAN :

HAL-HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI:

HASIL KONFIRMASI**:

**DPJP Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah telah benar dan sesuai dengan kondisi dan resume
medis pasien, pelayanan medis sesuai standar yang berlaku, prosedur dan kaidah koding sesuai dengan
aturan yang telah ditentukan, segala sesuatu yang berkaitan dengan pengajuan kode input INACBG (baik
diagnosis dan tindakan atau prosedur pada pasien) merupakan tanggung jawab penuh DPJP/koder/yang
bertanggung jawab menandatangani dan menyetujui lembar konfirmasi ini

Tanjung Enim, .........................2019

Komite Medik DPJP

(dr. Nirwan, Sp.B) (_______________________)

RS. Bukit Asam Medika

Jl. Raya Bukit Asam No. 118 Tanjung Enim 31716, Indonesia
Telp : 62 734 - 451204
Fax: 62 734 - 453134