FM-LIK3LNo Revisi : 0.

FM-LIHSE
No. Revisi : 0.0
LEMBAR INSPEKSI HSE
Proyek Jembatan Teluk Kendari Hari/tanggal : 26 Juni 2019
Inspektor :Muhammad Asrar Waktu :
Site attendance :
ITEM PEMERIKSAAN Nilai ITEM PEMERIKSAAN Nilai
Organisasi proyek 1 Struktur organisasi proyek 1 Temporary office 1 Bangunan 1
Struktur organisasi P2K3
2 1 2 Akses di dalam kantor 1
proyek
SK penunjukkan HSE
3 1 3 APAR 1
Officer
4 Siaga Tanggap Darurat 1 4 HSE Room 1
SUB TOTAL 4 5 Penerangan 1
6 Sirkulasi Udara 1
HSE Manual Book/ 1 Tersedia 0 7 Instalasi listrik 1
Safety Plan 2 Risk Register HSE 0 8 Kebersihan dan Kerapihan 1
3 Kelengkapan isi 0 9 Kecukupan ruang 1
4 Review 0 10 Tempat sampah 1
5 Pengesahan 0 SUB TOTAL 10
6 Sosialisasi 0
SUB TOTAL 0 Helmet 1 Sesuai standar perusahaan 1
2 Tidak ada pelanggaran 1
Metode kerja 1 Tersedia lengkap 100% 1 SUB TOTAL 2
2 Review dan disahkan 1
3 Sosialisasi 1 Sepatu 1 Sesuai standar perusahaan 1
SUB TOTAL 3 2 Tidak ada pelanggaran 1
SUB TOTAL 2
Rapat P2K3 1 Pelaksanaan 100% 0
2 Partisipasi pengurus> 90% 0 Full Body Harness 1 Sesuai standar perusahaan 1
3 Rekaman 0 2 Tidak ada pelanggaran 1
SUB TOTAL 0 SUB TOTAL 2

Identitas proyek 1 Papan nama perusahaan 1 Kacamata Safety 1 Sesuai standar perusahaan 1
2 Papan registrasi proyek 1 2 Tidak ada pelanggaran 0
3 Papan registrasi BPJS 0 SUB TOTAL 1
4 Pengamanan dan pos jaga 1
5 Pagar keliling 1 Face shield 1 Sesuai standar perusahaan 1
6 Kantor site/direksi keet 1 2 Tidak ada pelanggaran 1
7 Bendera merah putih, 1 SUB TOTAL 2
8 perusahaan,
Locker untuk dan K3
pengunjung 1
SUB TOTAL 7 Welding mask 1 Sesuai standar perusahaan 1
2 Tidak ada pelanggaran 1
HSE Information 1 Ada 1 SUB TOTAL 2
Board 2 Pengisian lengkap dan 0
berkala Masker (pelindung 1 Sesuai standar perusahaan 1
SUB TOTAL 1 pernafasan) 2 Tidak ada pelanggaran 0
SUB TOTAL 1
Kompetensi 1 Ahli K3 Umum 1
2 Ahli K3 Konstruksi 1 Sarung Tangan 1 Sesuai standar perusahaan 1
3 Operator crane/TC 1 Katun 2 Tidak ada pelanggaran 0
4 Operator alat berat 1 SUB TOTAL 1
lainnya (dozer/grader/soil
5 Petugas P3K 1 Sarung Tangan 1 Sesuai standar perusahaan 1
6 Pemadam Kebakaran 1 Kombinasi 2 Tidak ada pelanggaran 0
7 Juru Las 1 SUB TOTAL 1
8 Tehnisi Perancah 1
9 Operator genset 1 Sarung Tangan 1 Sesuai standar perusahaan 0
10 Operator hois/lifter 0 Karet (untuk B3) 2 Tidak ada pelanggaran 0
11 Operator passenger hoist 1 SUB TOTAL 0
SUB TOTAL 10

1/1 HSE DEPT 8/2/2019

 FM-LIK3LNo Revisi : 0.0

ITEM PEMERIKSAAN Nilai ITEM PEMERIKSAAN Nilai

2/2 HSE DEPT 8/2/2019

 FM-LIK3LNo Revisi : 0.0

ITEM PEMERIKSAAN Nilai ITEM PEMERIKSAAN Nilai

Hot Work 1 Ijin Kerja 1
Sarung Tangan Las Sesuai standar
1 1 2 APAR 1
perusahaan
2 Tidak ada pelanggaran 1 3 Alat kerja aman 1
SUB TOTAL 2 4 Cara kerja aman 1
SUB TOTAL 4
APD khusus (contoh : Sesuai standar
baju anti radiasi)
1 0
perusahaan
2 Tidak ada pelanggaran 0 Kerja di ruang 1 Ijin Kerja 1
SUB TOTAL 0 terbatas 2 Attendant 0
3 Cara kerja aman 0
Seragam Proyek Sesuai standar
1 1 SUB TOTAL 1
(Karyawan) perusahaan
2 Tidak ada pelanggaran 1
SUB TOTAL 2 Operasi 1 Ground/bearing capacity 1
pengangkatan 2 Kondisi Alat angkat/angkut 1
Seragam HSE Sesuai standar
1 1 3 Lifting gears 1
perusahaan
2 Tidak ada pelanggaran 1 4 Lifting plan 1
SUB TOTAL 2 5 Rigger 1
6 Signalman 0
Seragam Pekerja Sesuai standar
1 1 7 Keselamatan operasi 1
perusahaan
2 Tidak ada pelanggaran 0 SUB TOTAL 6
SUB TOTAL 1
Listrik 1 Panel 1
Pemeriksaaan 1 Surat Keterangan Sehat 0 2 Kabel & wiring 1
Kesehatan 2 Syarat umur 18 th min 0 3 Stop kontak, steaker 1
SUB TOTAL 0 4 Inspeksi 1
SUB TOTAL 4
Induksi Personil dan tamu 100%
1 1
diinduksi
2 Materi induksi 1 Scaffolding 1 Perencanaan (h>6m) 1
3 Rekaman induksi 1 2 Perkuatan (raker, ties) 1
4 Kartu ID proyek 0 3 Frame tegak lurus 1
SUB TOTAL 3 4 Frame mendatar 1
Diagonal dan penguat
5 1
(brace)
Safety talk (Daily) 1 Pelaksanaan 100% 1 6 Inspeksi berkala 1
2 Partisipasi pekerja > 85% 1 SUB TOTAL 6
Partisipasi aktif pelaksana
3 0
100%
4 Rekaman 0 Pekerjaan galian 1 Ijin Kerja 1
SUB TOTAL 2 2 Akses 1
3 Pagar pengaman 1
General ToolBox 1 Pelaksanaan 100% 1 4 Rambu 1
Meeting (Weekly) Partisipasi aktif pekerja >
2 1 SUB TOTAL 4
85%
3 Partisipasi aktif staff 90% 0
4 Penghargaan K3 1 Pengukuran 1 Pelaksanaan 100% 0
5 Rekaman 1 lingkungan 2 Rekaman 0
SUB TOTAL 3 SUB TOTAL

Inspeksi harian K3 1 Pelaksanaan 100% 1 AMDAL/ UKL UPL 1 Ada 0

2 Rekaman 1 2 Rekaman 0
SUB TOTAL 2 SUB TOTAL 0

Inspeksi alat kerja 1 Pelaksanaan 100% 1 Pengelolaan B3 1 SDS (safety data sheet) 1
Pemisahan dan
2 Rekaman 1 2 1
penyimpanan
SUB TOTAL 2 3 Pemindahan 1

3/3 HSE DEPT 8/2/2019

 FM-LIK3LNo Revisi : 0.0

ITEM PEMERIKSAAN Nilai ITEM PEMERIKSAAN Nilai

Penyimpanan sementara
4 1
limbah B3
Inspeksi alat angkat 1 Pelaksanaan 100% 1 5 Manifest 1
& angkut (crane, lifter, 2 Rekaman 1 SUB TOTAL 5
truck dll) SUB TOTAL 2

Inspeksi alat berat 1 Pelaksanaan 100% 0

Genset 1 Rumah genset 1 lain (excavator, dozer, 2 Rekaman 0
2 Inspeksi 1 soil kompaktor dll) SUB TOTAL 0
SUB TOTAL 2

Penyimpanan Solar 1 Ijin disnaker setempat 0 P3K 1 Bangunan/ruang P3K 1

(tangki timbun)
2 Atap/penutup 1 2 No kontak Petugas P3K 1
Bund wall (proteksi
3 1 3 Kebersihan/hygine 1
kebocoran bawah)
4 APAR+pasir 1 4 Kerapihan 1
5 Mesin pompa khusus 0 5 Logo P3K 1
6 Rambu - rambu 1 6 Buku kegiatan P3k 1
7 Rekaman 1 7 Tempat tidur pasien 1
SUB TOTAL 6 8 Usungan/Stretcher 1
9 Kotak P3k 1
Tabung LPG/ 1 Posisi berdiri 1 10 Kelengkapan isi kotak P3k 1
Acyteline dan O2 2 Badan tabung terikat 1 SUB TOTAL 10
3 Rak khusus (ketika digunakan) 1
4 Flasback arrester 1 Kantin 1 Bangunan 1
5 APAR 1 2 Kebersihan/hygine 1
SUB TOTAL 5 3 Pengolahan bahan 1
4 makanan limbah kantin
Pengelolaan 1
Penyimpanan 1 Akses aman 1 5 APAR 1
Penataan/tumpukan
material 2 1 6 Tempat sampah 1
aman
Rak material kuat dan
3 1 SUB TOTAL 6
akses
4 Kebersihan & Kerapihan 1
5 Housekeeping/penamaan 1 Toilet 1 Bangunan 1
SUB TOTAL 5 2 Kebersihan 1
3 Ketersediaan air bersih 1
APAR 1 Tagging (monthly) 1 4 Penerangan 1
2 Kapasitas @5 kg 1 SUB TOTAL 4
3 Jumlah (sesuai area) 1
4 Kondisi 1 Bedeng 1 Bangunan 1
SUB TOTAL 4 2 Kebersihan 1
3 Ventilasi 1
Rambu K3 dan 1 Sesuai standar 1 4 APAR 1
Lingkungan 2 Kecukupan 1 5 Kecukupan ruang 1
SUB TOTAL 2 6 Instalasi listrik 1
7 Akses darurat 1
LOTO (jika ada 1 Isolasi 0 8 Terpisah dari tempat kerja 1
kegiatan perbaikan 2 Rambu-rambu 0 SUB TOTAL 8
alat/listrik) SUB TOTAL 0

Angka penilaian adalah : 152 /

1 = Memenuhi NILAI = = 79,16
0 = Tidak memenuhi 192 x100
Manajer Unit Kerja /
Inspektor Attendant
Manajer Proyek

Muhammad Asrar Arif Hidayat Sugeng Prastyo

4/4 HSE DEPT 8/2/2019