LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap infeksi dimana

patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
aktivasi proses inflamasi.

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi

tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang
ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi
organ. Jika diserai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda
D.U, 2006) Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan
vasogenik yang dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler
sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler
(Hudak & Gallo, 1996).

Syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme

mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini.
Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang
mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Menurut M. A Henderson (1992) Syok septic adalah syok akibat infeksi
berat,dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli
merupakan kuman yang sering menyebabkan syok ini. Syok septik adalah
syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan
bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat
terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok
septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.Jadi, dapat
disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa
organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum
 toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang
mengancam kehidupan.

Terminologi dan definisi sepsis :

a. Sindroma respons inflamasi sistemik (SIRS: systemic inflammatory

response syndrome) Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik
mencakup 2 atau lebih keadaan berikut:

- suhu >38°C atau <36°C

- frekuensi jantung >90 kali/menit

- frekuensi nafas >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg

- leukosit darah >12.000/mm3, <4.000/mm3 atau batang >10%

b. Sepsis : keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi

SIRS.

c. Sepsis berat : sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi

atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria, dan penurunan
kesadaran.

d. Ranjatan septik : sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan

resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk
mempertahaankan tekanan darah dan perfusi organ.

2. Etiologi

Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. Namun

demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga
dapat menyebab syok septic. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik

a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,

Bacteroides sp, dan Proteus sp.

b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.

 2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia

3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan

oksigen sehingga menyebabkan MOSF.

4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu

- Umur yang ekstrim

- Malnutrisi

- Kondisi lemah secara umum

- Penyakit kronis

- Penyalagunaan obat dan alkohol

- Neutropenia – Splenektomi

- Kegagalan banyak organ

b. Faktor – faktor yang berhubungan

- Penggunaan kateter invasif

- Prosedur-prosedur operasi

- Luka karena cidera atau terbakar

- Prosedur diagnostik invasif

- Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).

3. Patofisiologi

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang
menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena
perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas
vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif,
 sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan
kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada
syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi
jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen
karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi
urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan
nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir
normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir
normal, dan tekanan nadi yang melebar.

4. Tanda dan Gejala

Manifestasi dari respon sepsis biasanya ditekankan pada gejala dan tanda-tanda
penyakit yang mendasarinya dan infeksi primer. Tingkat di mana tanda dan gejala
berkembang mungkin berbeda dari pasien dan pasien lainnya, dan gejala pada
setiap pasien sangat bervariasi. Sebagai contoh, beberapa pasien dengan sepsis
adalah normo-atau hipotermia, tidak ada demam paling sering terjadi pada
neonatus, pada pasien lansia, dan pada orang dengan uremia atau alkoholisme
(Munford, 2008). Pasien dalam fase awal sepsis sering mengalami cemas, demam,
takikardi, dan takipnea (Dasenbrook & Merlo, 2008). Tanda-tanda dari sepsis
sangat bervariasi. Berdasarkan studi, demam (70%), syok (40%), hipotermia
(4%), ruam makulopapular, petekie, nodular, vesikular dengan nekrosis sentral
(70% dengan meningococcemia), dan artritis (8%). Demam terjadi pada <60%
dari bayi dibawah 3 bulan dan pada orang dewasa diatas 65 tahun (Gossman &
Plantz, 2008). Infeksi menjadi keluhan utama pada pasien (Hinds et.al,2012).
Perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan (LaRosa, 2010) juga
merupakan tanda dan gejala pada sepsis. Adanya tanda dan gejala disseminated
intravascular coagulation (DIC) meningkatkankan angka mortalitas (Saadat,
2008). Pada sepsis berat muncul dampak dari penurunan perfusi mempengaruhi
setidaknya satu organ dengan gangguan kesadaran, hipoksemia (PO2 <75 mmHg),
peningkatan laktat plasma, atau oliguria (≤30 ml / jam meskipun sudah diberikan
cairan). Sekitar satu perempat dari pasien mengalami sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) dengan infiltrat paru bilateral, hipoksemia (PO2 <70
 mmHg, FiO2 >0,4), dan kapiler paru tekanan <18 mmHg .Pada syok septik terjadi
hipoperfusi organ (Weber & Fontana, 2007). Diagnosis sepsis sering terlewat,
khususnya pada pasien usia lanjut yang tanda-tanda klasik sering tidak muncul.
Gejala ringan, takikardia dan takipnea menjadi satu-satunya petunjuk, Sehingga
masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut yang dapat dikaitkan dengan hipotensi,
penurunan output urin, peningkatan kreatinin plasma, intoleransi glukosa dan
lainnya (Hinds et.al,2012).

5. Penatalaksanaan

Menurut Opal (2012), penatalaksanaan pada pasien sepsis dapat dibagi

menjadi:

a. Nonfarmakologi

Mempertahankan oksigenasi ke jaringan dengan saturasi >70% dengan

melakukan ventilasi mekanik dan drainase infeksi fokal.

b. Sepsis Akut

Menjaga tekanan darah dengan memberikan resusitasi cairan IV dan

vasopressor yang bertujuan pencapaian kembali tekanan darah >65
mmHg, menurunkan serum laktat dan mengobati sumber infeksi.

1) Hidrasi IV, kristaloid sama efektifnya dengan koloid sebagai

resusitasi cairan

2) Terapi dengan vasopresor (mis., dopamin, norepinefrin,

vasopressin) bila rata-rata tekanan darah 70 sampai 75 mm Hg tidak
dapat dipertahankan oleh hidrasi saja. Penelitian baru-baru ini
membandingkan vasopresin dosis rendah dengan norepinefrin
menunjukkan bahwa vasopresin dosis rendah tidak mengurangi
angka kematian dibandingkan dengan norepinefrin antara pasien
dengan syok sepsis

3) Memperbaiki keadaan asidosis dengan memperbaiki perfusi

jaringan dilakukan ventilasi mekanik, bukan dengan memberikan
bikarbonat.
 4) Antibiotik diberikan menurut sumber infeksi yang paling sering
sebagai rekomendasi antibotik awal pasien sepsis. Sebaiknya
diberikan antibiotik spektrum luas dari bakteri gram positif dan
gram negative.cakupan yang luas bakteri gram positif dan gram
negative (atau jamur jika terindikasi secara klinis).

5) Pengobatan biologi Drotrecogin alfa (Xigris), suatu bentuk rekayasa

genetika aktifasi protein C, telah disetujui untuk digunakan di
pasien dengan sepsis berat dengan multiorgan disfungsi (atau
APACHE II skor>24); bila dikombinasikan dengan terapi
konvensional, dapat menurunkan angka mortalitas

c. Sepsis kronis

Terapi antibiotik berdasarkan hasil kultur dan umumnya terapi

dilanjutkan minimal selama 2 minggu.

6. Manifestasi klinis

Perjalanan sepsis akibat bakteri diawali oleh proses infeksi yang ditandai
dengan bakteremia selanjutnya berkembang menjadi systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) dilanjutkan sepsis, sepsis berat, syok sepsis dan
berakhir pada multiple organ dysfunction syndrome (MODS).30 18 Sepsis
dimulai dengan tanda klinis respons inflamasi sistemik (yaitu demam,
takikardia, takipnea, leukositosis) dan berkembang menjadi hipotensi pada
kondisi vasodilatasi perifer (renjatan septik hiperdinamik atau “hangat”,
dengan muka kemerahan dan hangat yang menyeluruh serta peningkatan curah
jantung) atau vasokonstriksi perifer (renjatan septik hipodinamik atau “dingin”
dengan anggota gerak yang biru atau putih dingin). Pada pasien dengan
manifestasi klinis ini dan gambaran pemeriksaan fisik yang konsisten dengan
infeksi, diagnosis mudah ditegakkan dan terapi dapat dimulai secara dini.15
Pada bayi dan orang tua, manifestasi awalnya kemungkinan adalah kurangnya
beberapa gambaran yang lebih menonjol, yaitu pasien ini mungkin lebih sering
ditemukan dengan manifestasi hipotermia dibandingkan dengan hipertermia,
leukopenia dibandingkan leukositosis, dan pasien tidak dapat ditentukan skala
 takikardia yang dialaminya (seperti pada pasien tua yang mendapatkan beta
blocker atau antagonis kalsium) atau pasien ini kemungkinan menderita
takikardia yang berkaitan dengan penyebab yang lain (seperti pada bayi yang
gelisah). Pada pasien dengan usia yang ekstrim, setiap keluhan sistemik yang
non-spesifik dapat mengarahkan adanya sepsis, dan memberikan pertimbangan
sekurangkurangnya pemeriksaan skrining awal untuk infeksi, seperti foto
toraks dan urinalisis.15 Pasien yang semula tidak memenuhi kriteria sepsis
mungkin berlanjut menjadi gambaran sepsis yang terlihat jelas sepenuhnya
selama 19 perjalanan tinggal di unit gawat darurat, dengan permulaan hanya
ditemukan perubahan samar-samar pada pemeriksaan. Perubahan status mental
seringkali merupakan tanda klinis pertama disfungsi organ, karena perubahan
status mental dapat dinilai tanpa pemeriksaan laboratorium, tetapi mudah
terlewatkan pada pasien tua, sangat muda, dan pasien dengan kemungkinan
penyebab perubahan tingkat kesadaran, seperti intoksikasi. Penurunan produksi
urine (≤0,5ml/kgBB/jam) merupakan tanda klinis yang lain yang mungkin
terlihat sebelum hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan dan seharusnya
digunakan sebagai tambahan pertimbangan klinis.

7. Klasifikasi

1. Sepsis onset dini

- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.

- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan
(20 jam pertama kehidupan)

- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam
impratu maternal dan coricomnionitis.

2. Sepsis onset lambat

- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran

– Ditemukan pada bayi cukup bulan

- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

 8 . Komplikasi

1. Meningitis

2. Hipoglikemi

3. Aasidosis

4. Gagal ginjal

5. Disfungsi miokard

6. Perdarahan intra cranial

7. Icterus

8. Gagal hati

9. Disfungsi system saraf pusat

10.Kematian

11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

9 . Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan
yang antara lain:

1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi

organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling
efektif.

2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena

hemokonsentrasi.Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti
oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita
(berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam
jumlah besar.

3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
 4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit

5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang

diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.

6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok

7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan

glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/
perubahan seluler dalam metabolisme

8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.

Dalam

tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi

karena kegagalan mekanisme kompensasi

10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia

menyerupai infark miokard.

10 . Gambaran Hasil laboratorium :

1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature

2. Hiperglikemia > 120 mg/dl

3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein

4. Peningkatan plasma procalcitonin.

5. Serum laktat > 1 mMol/L

6. Creatinin > 0,5 mg/dl

7. INR > 1,5

8. APTT > 60

9. Trombosit < 100.000/mm3

 10. Total bilirubin > 4 mg/dl

11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

11. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan
drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik spectrum luas
diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan
ketahanan hidup pasien (Roach, 1990). Preparat sefalosporin ditambah amino
glikosida diresepkan pada awalnya. Kombinasi ini akan memberikan cangkupan
antibiotic sebagaian organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat
laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra
lebih spesifik ditargetkan pada orgnisme penginfeksi dan kurang toksin untuk
pasien. Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur
intravena dan kateter urin. Setiap abses harus di alirkan dan area nekrotik
dilakukan debidemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua
klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi penting dalam
penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari
awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali
terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal
 2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan sangat mendukung untuk mengetahui
masalah pada klien dengan gangguan system respirasi.. Pemeriksaan ini meliputi :
- kaji jumlah pernafasan lebih dari 24 kali permenit merupakan gejala yang
signifikan
- Kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re- breath mask
- auskulasi dada untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
2) B2 (Blood)
- kaji denyut jantung > 100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah,
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang benar
- berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang
- siapkan pemeriksaan urine dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

3) B3 (Brain)
a) Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan kepala sebagai bagian pengkajian kardiovaskuler difokuskan untuk
mengkaji bibir dan cuping telinga untuk mengetahui adanya sianosis perifer.
b) Pemeriksaan raut muka
- Bentuk muka : bulat, lonjong dan sebagainya
- Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
- Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi saraf VII
c) Pemeriksaan bibir
- Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan dan lainnya
- Pucat (anemia)
d) Pemeriksaan mata
- Konjungtiva
Pucat (anemia)
Ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada endokarditis
bakterial
- Sklera
Kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati dan lainnya
- Kornea
Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi kornea) berhubungan
dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner.
-Funduskopi
Yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk menilai
kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien hipertensi.
e) Pemeriksaan neurosensori
Ditujukan terhadap adanya keluhan pusing, berdenyut selama tidur, bangun,
duduk atau istirahat dan nyeri dada yang timbulnya mendadak. Pengkajian
meliputi wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang,
menggeliat, menarik diri dan kehilangan kontak mata.
4) B4 (Bladder)
Output urine merupakan indiktor fungsi jantung yang penting. Penurunan
haluaran urine merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk
menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urine
(yang terjadi bila perfusi ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien
untuk buang air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa terhadap adanya massa
oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yang menunjukkan kandungkemih
yang penuh (distensi kandung kemih).
5) B5 Bowel)
 Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk rumah
sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji
penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah dan perubahan berat
badan
Refluks hepatojuguler. Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran
balik vena yang disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar,
keras, tidak nyeri tekan dan halus. Ini daapt diperiksa dengan menekan hepar
secara kuat selama 30 – 60 detik dan akan terlihat peninggian vena jugularis
sebesar 1 cm.
6) B6 (Bone)
Pengkajian yang mungkin dilakukan adalah sebagai berikut :
Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut dan berdebar
Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal,
nokturia dan keringat pada malam hari)
Istirahat tidur : kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tisur
dalam 24 jam dan apakah klien mengalami sulit tidur dan bagaimana
perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler.
Perlu diketahui, klien dengan IMA sering terbangun dan susah tidur karena nyeri
dada dan sesak napas
Aktivitas : kaji aktivitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada
kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya
berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas.

2) Pengkajian Sekunder
Aktivitas dan istirahat
- Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi - Bunyi jantung : normal pada fase
awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi
ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motoric
Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” - Obyektif :
Respirasi : rapid, swallow, grunting Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastic
Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eclampsia
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2, edema paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Buka jalan nafas
pasien diharapkan akan : - Posisikan pasien untuk
- TTV dalam rentang normal memaksimalkan ventilasi
- Menunjukkan jalan napas yang ( fowler/semifowler)
paten - Auskultasi suara nafas , catat
- Mendemostrasikan suara napas adanya suara tambahan
yang bersih, tidak ada sianosis dan - Identifikasi pasien perlunya
dypsneu. pemasangan alat jalan nafas buatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan
preload.
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
 Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
keperawatan selama ... x 24 jam . - catat adanya tanda dan gejala
pasien akan : penurunan cardiac output
- Menunjukkan TTV dalam rentang - monitor balance cairan
normal - catat adanya distritmia jantung
- Tidak ada oedema paru dan tidak - monitor TTV
ada asites - atur periode latihan dan istirahat
- Tidak ada penurunan kesadaran untuk menghindari kelelahan
- Dapat mentoleransi aktivitas dan - monitor status pernapasan yang
tidak ada kelelahan. menandakan gagal jantung.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
keperawatan selama ... x 24 jam . - Observasi tanda-tanda vital tiap 3
pasien akan : jam.
- Suhu tubuh dalam rentang normal - Beri kompres hangat pada bagian
- Tidak ada perubahan warna kulit lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).
dan tidak ada pusing - Monitor intake dan output
- Nadi dan respirasi dalam rentang - Monitor warna dan suhu kulit
normal - Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
- Beri banyak minum ( ± 1-1,5
liter/hari) sedikit tapi sering
- Ganti pakaian klien dengan bahan
tipis menyerap keringat.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac
output yang tidak mencukupi
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
keperawatan selama ... x 24 jam . - Monitor tekanan darah dan nadi
pasien akan : apikal setiap 4 jam
- Tekanan sisitole dan diastole - Instruksikan keluarga untuk
 dalam rentang normal mengobservasi kulit jika ada lesi
- Menunjukkan tingkat kesadaran - Monitor adanya daerah tertentu
yang baik yang hanya peka terhadap panas
atau dingin
- Kolaborasi obat antihipertensi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji hal-hal yang mampu
pasien akan : dilakukan klien.
- Berpartisipasi dalam aktivitas - Bantu klien memenuhi kebutuhan
fisik tanpa disertai peningkatan aktivitasnya sesuai dengan tingkat
tekanan darah nadi dan respirasi keterbatasan klien
- Mampu melakukan aktivitas - Beri penjelasan tentang hal-hal
sehari-hari secara mandiri yang dapat membantu dan
- TTV dalam rentang normal meningkatkan kekuatan fisik klien.
- Status sirkulasi baik - Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
- Jelaskan pada keluarga dan klien
tentang pentingnya bedrest ditempat
tidur.
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan & Kriteria hasil ( NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama ... x 24 jam . - Kaji tingkat kecemasan
pasien akan : Setelah dilakukan - Jelaskan prosedur pengobatan
tindakan keperawatan selama ... x 24 perawatan - Beri kesempatan pada
jam . pasien akan : keluarga untuk bertanya tentang
- Mampu mengidentifikasi dan kondisi pasien
mengungkapkan gejala cemas - Beri penjelasan tiap prosedur/
- TTV normal tindakan yang akan dilakukan
- Menunjukkan teknik untuk terhadap pasien dan manfaatnya
mengontrol cemas bagi pasien.
- Beri dorongan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda

NIC NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas

Kedokteran UI.

Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.