LAMPIRAN

Lampiran 1
CATATAN BIMBINGAN DAN AKTUALISASI

Nama : dr. Siti Arifah

Instansi : Puskesmas Padamara
Tempat Aktualisasi : Puskesmas Padamara
Tanggal/ Catatan Tindak Paraf Media
No
Waktu Bimbingan Lanjut Coach Mentor Komunikasi
Lampiran 2
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR
Nama : dr. Siti Arifah
NIP : 19900819 201903 2 011
Unit Kerja : Puskesmas Padamara
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Isu : Belum optimalnya komunikasi efektif antar
petugas sesuai standar Operasional Prosedur
di Pelayanan Rawat Inap Puskesmas
Padamara
Judul : Optimalisasi komunikasi efektif antar petugas
sesuai standar Operasional Prosedur di
Pelayanan Rawat Inap Puskesmas Padamara
Gagasan Pemecahan Isu :
1. Sosialisasi Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Sasaran
Keselamatan Pasien dan Sosialisasi SOP Komunikasi Efektif
kepada petugas rawat inap.
2. Melakukan review SOP Komunikasi Efektif (SOP Konsultasi
Dokter dengan metode SBAR dan SOP Operan Jaga).
3. Membuat stempel SBAR TBaK dan poster Sasaran
Keselamatan Pasien
4. Melakukan pelatihan komunikasi efektif kepada petugas rawat
inap.
5. Melakukan monitoring evaluasi dan penyusunan laporan
tentang kepatuhan melaksanakan SOP komunikasi efektif.
Kegiatan 1 : Sosialisasi Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
Sasaran Keselamatan Pasien dan Sosialisasi SOP Komunikasi
Efektif kepada petugas rawat inap.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf
Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu;
 Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap
Visi Misi Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi;

Kegiatan 2 : Melakukan review SOP Komunikasi Efektif (SOP

Konsultasi Dokter dengan metode SBAR dan SOP Operan Jaga)
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf
Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu;
 Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap
Visi Misi Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi;

Kegiatan 3 : Membuat stempel SBAR TBaK dan poster Sasaran

Keselamatan Pasien

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf

Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu;
 Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap
Visi Misi Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi;

Kegiatan 4 : Melakukan pelatihan komunikasi efektif kepada

petugas rawat inap
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf
Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu;
 Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap
Visi Misi Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi;

Kegiatan 5 : Melakukan monitoring evaluasi dan penyusunan

laporan tentang kepatuhan melaksanakan SOP komunikasi efektif.
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf
Mentor
 Tahapan Kegiatan
 Output Kegiatan
terhadap pemecahan
isu;
 Keterkaitan Substansi
Mata Pelatihan;
 Kontribusi Terhadap
Visi Misi Organisasi
 Penguatan Nilai
Organisasi;
 Lampiran 4
Pelaksanaan Kegiatan dan Bukti Pendukungnya

KEGIATAN 1
SOSIALISASI PERMENKES NO.11 TAHUN 2017 TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DAN SOSIALISASI SOP KOMUNIKASI
EFEKTIF KEPADA PETUGAS RAWAT INAP
Bukti Kegiatan:
1. Hasil konsultasi dengan Kepala Puskesmas
2. Foto pelaksanaan kegiatan 1

Konsultasi dengan Kepala Puskesmas

Koordinasi dengan petugas

Membuat undangan, absensi,
notulensi, dan Power point
materi sosialisasi

Menyampaikan materi
Permenkes No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
 Menyampaikan materi SOP
Komunikasi Efektif

3. Video kegiatan 1
4.. Undangan

5. Notulensi
6. Daftar Hadir
 KEGIATAN 2
MELAKUKAN REVIEW SOP KOMUNIKASI EFEKTIF DAN SOP
OPERAN JAGA

Bukti Kegiatan:
1. Hasil konsultasi dengan Kepala Puskesmas
2. Foto Kegiatan 2

Konsultasi dengan Kepala Puskesmas

Koordinasi dengan Tim UKP

Membuat undangan, absensi,
notulensi

Melakukan review SOP

Komuikasi Efektif dan SOP
Operan Jaga dengan Tim UKP
3. Surat Undangan

4. Notulensi Sosialisasi
5. Daftar Hadir

6. SOP
SOP Oeran Jaga
SOP Komunikasi Efektif
 KEGIATAN 3
MEMBUAT STEMPEL SBAR TbaK DAN POSTER 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

Bukti Kegiatan:
1. Hasil Konsultasi dengan Kepala Puskesmas
2. Foto Kegiatan 3

Konsultasi dengan Kepala Puskesmas

Melakukan koordinasi pembuatan desain

stempel dan poster dengan Tim UKP
 Membuat stempel dan poster

Memasang poster di lokasi strategis

3. Video Kegiatan

4. Undangan
5. Notulensi

6. Daftar Hadir
 KEGIATAN 4
MELAKUKAN PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF KEPADA
PETUGAS RAWAT INAP
Bukti Kegiatan:
1. Hasil konsultasi dengan Kepala Puskesmas

2. Foto Kegiatan 4

Konsultasi dengan Kepala Puskesmas

Koordinasi dengan petugas rawat inap

Menonton video cara konsultasi dokter

dengan metode SBAR dan operan jaga
Melakukan pelatihan komunikasi efektif dan
operan jaga

Evaluasi Pelatihan
3. Video Kegiatan

4. Undangan
5. Notulensi

6. Daftar Hadir
 KEGIATAN 5
MELAKUKAN MONITORING EVALUASI DAN PENYUSUNAN LAPORAN
TENTANG KEPATUHAN MELAKSANAKAN SOP KOMUNIKASI EFEKTIF DAN
SOP OPERAN JAGA

Bukti Kegiatan:
1. Hasil Konsultasi dengan Kepala Puskesmas
2. Foto Kegiatan 5

Konsultasi dengan Kepala Puskesmas

Mengisi daftar tilik SOP

Membuat rekap hasil monitoring dan draft laporan

Melaporkan kepada Tim Mutu

Melaporkan hasil evaluasi dan RTL keptuhan

melaksanakan SOP kepada pimpinan
3. Video Kegiatan

4. Daftar Tilik SOP

5. Rekap hasil monitoring evaluasi

6. Draft Laporan
7. Rencana Tindak Lanjut