SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

CALON KEPALA DESA

Yang bertandatangan di bawa ini :

a. Nama : Dwi Andriono
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1988
d. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
e. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Balongsono RT 013 RW 002,
Ds. Bayemgede, Kec. Kepohbaru, Kab. Bojonegoro
Sebagai Calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi Calon Kepala Desa Bayemgede Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa Bayemgede.

Bayemgede,
Bakal calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru

DWI ANDRIONO
 SURAT PERYATAAN BERTAKWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawa ini :

a. Nama : Dwi Andriono
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1988
d. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
e. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Balongsono RT 013 RW 002,
Ds. Bayemgede, Kec. Kepohbaru, Kab. Bojonegoro
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, sesuai
agama yang kami anut dan taat menjalankan perintahnya dan menjauhi larangannya.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan kepala Desa Bayemgede.

Bayemgede,
Bakal calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru

DWI ANDRIONO
 SURAT PERNYATAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawa ini :

a. Nama : Dwi Andriono
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1988
d. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
e. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Balongsono RT 013 RW 002,
Ds. Bayemgede, Kec. Kepohbaru, Kab. Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal Calon Kepala Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru setia kepada pancasila sebagai dasar negara, Undang Undang Dasar negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Repoblik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan kepala Desa Bayemgede.

Bayemgede,
Bakal calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru

DWI ANDRIONO
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA
DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertandatangan di bawa ini :

a. Nama : Dwi Andriono
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1988
d. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
e. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Balongsono RT 013 RW 002,
Ds. Bayemgede, Kec. Kepohbaru, Kab. Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal Calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 ( tiga ) Kali masa
jabatan.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa Bayemgede.

Bayemgede,
Bakal calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru

DWI ANDRIONO
 SURAT KETERANGAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA BAYEMGEDE

Yang bertandatangan di bawa ini :

a. Nama : Dwi Andriono
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Mei 1988
d. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
e. Alamat Tempat Tinggal : Dsn. Balongsono RT 013 RW 002,
Ds. Bayemgede, Kec. Kepohbaru, Kab. Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa Bayemgede.

Bayemgede,
Bakal calon Kepala Desa Bayemgede
Kecamatan Kepohbaru

DWI ANDRIONO