FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN

Nama : Syarif Hidayatullah, A.Md.Tem
NIP : 6304132608960002
TTL : Jelapat II, 26 Agustus 1996
Alamat : Desa Jelapat II Kecamatan Mekarsari Kabupaten Barito Kuala
B. STATUS REGISTRASI
No. STR : 211351119-3086830
No Ijazah : 204012018000138
Asal Institusi : Politeknik Unggulan Kalimantan.
Taggal Lulus : 29 – 09 - 2018
Pendidikan : D III Teknik Elektromedik
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
√ Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
(BELUM)
b. Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki,
tulis tanggal dan nomer surat tersebut. (BELUM)
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
kapan? (TIDAK)
d. Apakah saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis saudara? (TIDAK)
e. Tuliskan program CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.
No Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis
1 2016 - IKATEMI Workshop prospek,
peranan dan legalitas
praktik profesi
elektromedis
2 2017 - IKATEMI Workshop
Pemeliharaan dan
kalibrasi alat medis
dalam
mengembangkan
 kompetensi tenaga
elektromedis
3 2019 - IKATEMI Seminar nasional
teknologi
maintenance dan
safety alat kesehatan
serta peranan teknisi
elektromedis dalam
menghadapi
akreditasi rumah
sakit SNARS edisi 1

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan

No Kewenangan Klinis Kompeten Tidak

1 Mampu menganalisis jenis dan √

mengumpulkan data data alat
kesehatan / kedokteran sesuai
spesifikasi teknis
2 Mampu menentukan jenis √
spesifikasi dan fungsi Mampu
menentukan jenis spesifikasi dan
fungsi (aktivasi) alat kesehatan /
kedokteran pada unit pelayanan
fungsional klinis
3 Mampu menyusun proposal √
kebutuhan, proposal pengadaan,
merencanakan pengadaan, dan
membandingkan spesifikasi alat
kesehatan/kedokteran
4 Mampu menjelaskan unjuk kerja √
alat kesehatan/kedokteran pada
pengguna
5 Mampu melakukan administrasi √
pengadaan alat kesehatan /
kedokteran

6 Mampu melakukan uji fungsi, uji √

coba dan kalibrasi alat, unjuk
kerja alat kesehatan / kedokteran
7 Mampu mengetahui persyaratan √
teknis, lingkungan dalam
penempatan alat
8 Mampu melakukan pemasangan √
merakit alat / instalasi sampai
berfungsi sesuai ketentuan
9 Mengetahui fungsi kerja, dan √
mampu mengoperasikan alat
kesehatan / kedokteran
 10 Mampu membuat perencanaan √
penyimpanan alat berdasarkan
spesifikasi dan klasifikasi alat
kesehatan / kedokteran
11 Mampu membuat dan √
melaksanakan standard operation
procedure (SOP) alat kesehatan /
kedokteran
12 Mampu membuat prosedur √
pemeliharaan alat kesehatan /
kedokteran
13 Mampu melaksanakan √
pemeliharaan terencana / berkala
(preventive, kuratif dan korektif)
14 Mampu membuat analisa alat √
kesehatan / kedokteran
15 Mampu melaksanakan √
pemeliharaan tidak terencana /
kerusakan yang emergensi
16 Mampu menentukan kriteria yang √
dapat diukur dalam menilai hasil
pengujian alat kesehatan /
kedokteran dan sistem
pengelolaannya
17 Mampu membuat perencanaan √
pembongkaran dan pemindahan
alat kesehatan / kedokteran
sesuai prosedur strandar
18 Mampu melakukan pemasangan √
ulang sesuai dengan prosedur
19 Mampu menyatakan alat √
kesehatan / kedokteran siap dan
layak pakai
20 Mampu menghitung beban kerja √
alat kesehatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanggal : 11 Oktober 2019
Nama Lengkap : Syarif Hidayatullah, A.Md.Tem
Tanda Tangan :