PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN

Jalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. Tilamuta
Kab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

Nomor : 445/ /RSTN/V/2014 Tilamuta, 22 Mei 2014

Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Pemohonan Pendaftaran
Keanggotaan PERSI

Kepada Yth.
Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,

Untuk memperluas jejaring dan kerja sama antar Rumah Sakit, maka
kami memohon kiranya kami didaftarkan pada keanggotaan PERSI. Data
RS kami terlampir.

Besar harapan kiranya kami diperkenankan menjadi anggota

organisasi yang Bapak pimpin.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak

diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr.Muh Jamal, MPH, AAAK

NIP. 19680511200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
Jalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. Tilamuta
Kab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

FORMULIR PERMOHONAN KEANGGOTAAN PERSI

DATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
KABUPATEN BOALEMO PROVINSI GORONTALO

Nama RS : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan

Alamat : Jl.Prof Aloe Saboe Tilamuta
Tipe :C
Akreditasi : 5 (lima) pelayanan
Sertifikat KARS-SERT/568/VI/2012
Tanggal 15 Juni 2012
NPWP : 00.460.358.5-822.000
Jumlah TT : 78
No telpon : (0443) 211023
No fax : (0443) 211023
Alamat email : rstnboalemo@yahoo.co.id
Direktur :
Nama : dr.Muhammad Jamal,MPH,AAAK.
NIP : 19680511 200112 1.003
Riwayat :
Tahun 2005 :Surat Izin Operasional Gubernur Gorontalo No 440/GUB/027/2005
tanggal 29 April 2005
Tahun 2007 : SK Menteri Kesehatan RI No 838/Menkes/SK/VII/2007 tanggal 20
Juli 2007 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Tani dan Nelayan milik Pemerintah Kabupaten Bolameo Provinsi
Gorontalo
Tahun 2008 : SK Gubernur Gorontalo No 157/02/vi/2008 tanggal 6 Juni 2008
tentang Penetapan Pemenang Citra Pelayanan Prima tingkat
Provinsi Gorontalo Tahun 2008
SK Menpan RI No 346/KEP/M.PAN/10/2008 tanggal 20 Oktober
2008 tantng Pemberian Penghargaan Citra Pelayanan Prima
pada Unit Pelayanan Publik Tahun 2008
Tahun 2011 : SK Bupati Boalemo N0 186a Tahun 2012 tanggal 21 November
2011 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) pada RSUD-TN.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
Jalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. Tilamuta
Kab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 – 211076 K. Pos. 96313

Tahun 2013 : SK Bupati Boalemo No 77 Tahun 2013 tanggal 27 Februari 2013

tentang Izin Operasional Tetap RSUD tani dan Nelayan
Kabupaten Boalemo
Tahun 2012 : Sertifikat Akreditasi RS No KARS-SERT/568/VI/2012 tanggal 15
Juni 2012
Tahun 2013 : Piagam Penghargaan Perwakilan Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional Provinsi Gorontalo tanggal 3 Juni
2013 Terbaik II pada Lomba KB Pasca Persalinan dan Pasca
Keguguran Rumah Sakit Tipe A, B, dan C atau Setara Tingkat
Provinsi Gorontalo Tahun 2013
Tahun 2014 : Piagam Penghargaan Perwakilan Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional Provinsi Gorontalo No
204/KT.103/J3/2014 tanggal 2 Mei 2014 Terbaik I pada Lomba
KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran Rumah Sakit Tipe A,
B, dan C atau Setara Tingkat Provinsi Gorontalo Tahun 2014

Tilamuta, 22 Mei 2014

Direktur RSTN,

dr.Muhammad Jamal,MPH,AAAK.
NIP 19680511 200112 1.003