PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: 00136 /STS/PKM PLERED / 2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kes
Harap diterima uang sebesar Rp 1,004,000
(dengan huruf) Satu Juta Empat Ribu Rupiah
Dari Tanggal 20 Juni 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan

1 2 3 4
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 161 Psn
- Rawat Inap Psn
- Rawat Kunjungan Kunj
- Pengawasan Medis
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 2 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Urin 0 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG, Nebulizer dan Rontgen Psn
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 1 Psn
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan Psn
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn
- Khitan Psn
- Incisi abses Psn
- Jasa tindakan rawat inap Psn
- Pelayanan Dokter spesialis Psn
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal Psn
- Pertolongan persalinan dengan penyulit Psn
- Kuretase Psn
- Tindik daun telinga Psn
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn
- Vasektomi Psn
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 5 gg
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Psn
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn
- Incisi dan drainage abses Psn
- Kuretage soket Psn
 - Jahitan per jahitan Psn
- Penambalan Sementara Psn
- Penambalan Permanen Psn
- Pemasangan Mahkota Gigi Psn
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi Psn
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan
1 2 3 4
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or
- Keluar Negeri Or
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or
- Keperluan Sekolah Or
- Melamar pekerjaan 16 Or
- Keuring Lannya Or
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc
- Pemeriksaan urine rutin spc
- Pemeriksaan tinja rutin spc
- Pemeriksaan mikrobiologi spc
- Pemeriksaan parasitologi spc
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta
 Pelayanan Kesehatan Lainnya
- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or
- Calon mempelai Or

ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Satu Juta Empat Ribu Rupiah

Mengetahui Plered, 20 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerim

dr. Hj. Eliyah TUMI A

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 2
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
N

ara Penerimaan Dinas Kesehatan

UNGAN
Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
5 6=3x5

4,000 644,000
15,000 -
6,000 -
5,000 -

3,500 7,000
3,000 -
3,000
138,000 PSL
36,000 -

5,000 5,000
15,000 -
3,000 -
100,000 -
20,000 -
10,000 -
15,000 -

350,000 -
500,000 -
100,000 -
10,000 -
25,000 -
50,000 -
75,000 -

20,000 -
10,000 50,000
8,000 -
15,000 -
20,000 -
20,000 -
10,000 -
 5,000 -
8,000 -
15,000 -
10,000 -
4,000 -

844,000

UNGAN
Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
5 6=3x5
844,000

10,000 -
25,000 -
50,000 -
- -
10,000 160,000
10,000 -
25,000 -
25,000 -

4,000 -
4,000 -
4,000 -
15,000 -
10,000 -
-
10,000 -
 25,000 -
30,000 -
15,000 -

1,004,000

Plered, 20 Juni 2019

Bendahara Penerimaan Pembantu

TUMI ARSIH
NIP 19790603 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: 00139 /STS/PKM PLERED/ 2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan
Harap diterima uang sebesar Rp 2,601,500
(dengan huruf) Dua Juta Enam Ratus Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
Dari Tanggal 24 JUNI 2019
RINCIAN PERHITUNGAN

KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)

1 2 3 4 5
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 141 Psn 4,000
- Rawat Inap Psn 15,000
- Rawat Kunjungan Kunj 6,000
- Pengawasan Medis 5,000
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 9 Spc 3,500
- Pemeriksaan Spesimen Urin 12 Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG,dan Rontgen,NEBULIZER 1 Psn 36,000
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit Psn 5,000
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan Psn 15,000
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn 3,000
- Khitan Psn 100,000
- Incisi abses Psn 20,000
- Jasa tindakan rawat inap Psn 10,000
- Pelayanan Dokter spesialis Psn 15,000
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal 3 Psn 350,000
- Pertolongan persalinan dengan penyulit 1 Psn 500,000
- Kuretase Psn 100,000
- Tindik daun telinga Psn 10,000
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn 25,000
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn 50,000
- Vasektomi Psn 75,000
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg 20,000
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 2 gg 10,000
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg 8,000
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Psn 15,000
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn 20,000
- Incisi dan drainage abses Psn 20,000
- Kuretage soket Psn 10,000
- Jahitan per jahitan Psn 5,000
- Penambalan Sementara 2 Psn 8,000
- Penambalan Permanen Psn 15,000
- Pemasangan Mahkota Gigi Psn 10,000
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi Psn 4,000
Jasa Palayanan Ambulance
 Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or 10,000
- Keluar Negeri Or 25,000
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or 50,000
- Keperluan Sekolah Or -
- Melamar pekerjaan 10 Or 10,000
- Keuring Lannya Or 10,000
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or 25,000
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or 25,000
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc 4,000
- Pemeriksaan urine rutin spc 4,000
- Pemeriksaan tinja rutin spc 4,000
- Pemeriksaan mikrobiologi spc 15,000
- Pemeriksaan parasitologi spc 10,000
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc 10,000

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or 25,000
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or 30,000
- Calon mempelai Or 15,000

ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Jumlah Seluruhnya
Dua Juta Enam Ratus Satu Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui Plered, 264 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan Pemban
 dr.Hj. Eliyah TUMI ARSIH
NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 200801 2
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
Kesehatan

Jumlah (Rp)

6=3x5

564,000
-
-
-

31,500
36,000
-
248,000
36,000

-
-
-
-
-
-
-

1,050,000
500,000
-
-
-
-
-

-
20,000
-
-
-
-
-
-
16,000
-
-
-
 2,501,500

55

Jumlah (Rp)
6=3x5
2,501,500

-
-
-
-
100,000
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

2,601,500

9
an Pembantu
I ARSIH
3 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: 00140 /STS/PKM PLERED/ 2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kes
Harap diterima uang sebesar Rp 1,872,500
(dengan huruf) Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu lima Ratus Rupiah
Dari Tanggal 25 Juni 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan

1 2 3 4
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 173 Psn
- Rawat Inap Psn
- Rawat Kunjungan Kunj
- Pengawasan Medis
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 5 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Urin 12 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG,dan Nebulizer , Rontgen 17 Psn
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 5 Psn
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan 2 Psn
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn
- Khitan Psn
- Incisi abses 1 Psn
- Jasa tindakan rawat inap Psn
- Pelayanan Dokter spesialis Psn
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal Psn
- Pertolongan persalinan dengan penyulit Psn
- Kuretase Psn
- Tindik daun telinga Psn
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn
- Vasektomi Psn
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 5 gg
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Psn
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn
- Incisi dan drainage abses Psn
- Kuretage soket Psn
 - Jahitan per jahitan Psn
- Penambalan Sementara 2 Psn
- Penambalan Permanen 1 Psn
- Pemasangan Mahkota Gigi Psn
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi 2 Psn
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan
1 2 3 4
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or
- Keluar Negeri Or
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or
- Keperluan Sekolah Or
- Melamar pekerjaan 15 Or
- Keuring Lannya Or
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc
- Pemeriksaan urine rutin spc
- Pemeriksaan tinja rutin spc
- Pemeriksaan mikrobiologi spc
- Pemeriksaan parasitologi spc
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or
- Calon mempelai Or
 ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Jumlah Seluruhnya
Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu lima Ratus Rupiah

Mengetahui Plered, 25 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan

dr. Hj. Eliyah TUMI A

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
rimaan Dinas Kesehatan

Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
5 6=3x5

4,000 692,000
15,000 -
6,000 -
5,000 -

3,500 17,500
3,000 36,000
3,000 -
201,000 psl
36,000 612,000

5,000 25,000
15,000 30,000
3,000 -
100,000 -
20,000 20,000
10,000 -
15,000 -

350,000 -
500,000 -
100,000 -
10,000 -
25,000 -
50,000 -
75,000 -

20,000 -
10,000 50,000
8,000 -
15,000 -
20,000 -
20,000 -
10,000 -
 5,000 -
8,000 16,000
15,000 15,000
10,000 -
4,000 8,000

1,722,500

Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
5 6=3x5
1,722,500

10,000 -
25,000 -
50,000 -
- -
10,000 150,000
10,000 -
25,000 -
25,000 -

4,000 -
4,000 -
4,000 -
15,000 -
10,000 -
-
10,000 -

25,000 -
30,000 -
15,000 -
 1,872,500

d, 25 Juni 2019
ahara Penerimaan Pembantu

TUMI ARSIH
NIP 19790603 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED
STS No: 00129/STS/PKM PLERED/ 2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehata
Harap diterima uang sebesar Rp 966,500
(dengan huruf) Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Dari Tanggal 12 Juni 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 116 Psn 4,000
- Rawat Inap Psn 15,000
- Rawat Kunjungan Kunj 6,000
- Pengawasan Medis 5,000
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 7 Spc 3,500
- Pemeriksaan Spesimen Urin 8 Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG,Nebulizer dan Rontgen 1 Psn 36,000
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 1 Psn 5,000
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan 2 Psn 15,000
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn 3,000
- Khitan Psn 100,000
- Incisi abses Psn 20,000
- Jasa tindakan rawat inap Psn 10,000
- Pelayanan Dokter spesialis Psn 15,000
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal Psn 350,000
- Pertolongan persalinan dengan penyulit Psn 500,000
- Kuretase Psn 100,000
- Tindik daun telinga Psn 10,000
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn 25,000
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn 50,000
- Vasektomi Psn 75,000
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg 20,000
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 6 gg 10,000
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg 8,000
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Psn 15,000
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn 20,000
- Incisi dan drainage abses Psn 20,000
- Kuretage soket Psn 10,000
- Jahitan per jahitan Psn 5,000
- Penambalan Sementara Psn 8,000
- Penambalan Permanen Psn 15,000
 - Pemasangan Mahkota Gigi Psn 10,000
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi Psn 4,000
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan Harga Satuan
(Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or 10,000
- Keluar Negeri Or 25,000
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or 50,000
- Keperluan Sekolah Or -
- Melamar pekerjaan 15 Or 10,000
- Keuring Lannya Or 10,000
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or 25,000
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or 25,000
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc 4,000
- Pemeriksaan urine rutin spc 4,000
- Pemeriksaan tinja rutin spc 4,000
- Pemeriksaan mikrobiologi spc 15,000
- Pemeriksaan parasitologi spc 10,000
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc 10,000

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or 25,000
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or 30,000
- Calon mempelai Or 15,000

ASKES Psn
ASTEK Psn
Psn

Jumlah Seluruhnya
Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Mengetahui Plered, 12 juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan Pemb

dr.Hj. Eliyah TUMI ARSIH

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 20080
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
Kesehatan

6=3x5

464,000
-
-
-

24,500
24,000
-
173,000 PSL
36,000

5,000
30,000
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-

816,500

Jumlah (Rp)
6=3x5
816,500

-
-
-
-
150,000
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

966,500
19
an Pembantu

I ARSIH
3 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: 00137/ STS / PKM PLERED/ 2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehat
Harap diterima uang sebesar Rp 658,000
(dengan huruf) Enam Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah
Dari Tanggal 21 JUNI 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan

1 2 3 4
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 102 Psn
- Rawat Inap Psn
- Rawat Kunjungan Kunj
- Pengawasan Medis
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 0 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Urin 0 Spc
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG,Nebulezer dan Rontgen Psn
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 1 Psn
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan Psn
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn
- Khitan Psn
- Incisi abses Psn
- Jasa tindakan rawat inap Psn
- Pelayanan Dokter spesialis Psn
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal Psn
- Pertolongan persalinan dengan penyulit Psn
- Kuretase Psn
- Tindik daun telinga Psn
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn
- Vasektomi Psn
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 1 gg
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi 2 Psn
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn
- Incisi dan drainage abses Psn
- Kuretage soket Psn
 - Jahitan per jahitan Psn
- Penambalan Sementara Psn
- Penambalan Permanen Psn
- Pemasangan Mahkota Gigi Psn
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi Psn
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
URAIAN RINCIAN OBYEK Volume Satuan
1 2 3 4
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or
- Keluar Negeri Or
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or
- Keperluan Sekolah Or
- Melamar pekerjaan 8 Or
- Keuring Lannya Or
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc
- Pemeriksaan urine rutin spc
- Pemeriksaan tinja rutin spc
- Pemeriksaan mikrobiologi spc
- Pemeriksaan parasitologi spc
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or
- Calon mempelai Or
 ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Jumlah Seluruhnya
Enam Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah

Mengetahui Plered, 21 JUNI 2019

Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan

dr. Hj. Eliyah TUMI ARSIH

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 2008
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
Penerimaan Dinas Kesehatan

GAN
Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
5 6=3x5

4,000 408,000
15,000 -
6,000 -
5,000 -

3,500 -
3,000 -
3,000 -
125,000 psl
36,000 -

5,000 5,000
15,000 -
3,000 -
100,000 -
20,000 -
10,000 -
15,000 -

350,000 -
500,000 -
100,000 -
10,000 -
25,000 -
50,000 -
75,000 -

20,000 -
10,000 10,000
8,000 -
15,000 30,000
20,000 -
20,000 -
10,000 -
 5,000 -
8,000 -
15,000 -
10,000 -
4,000 -

578,000

GAN
Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
5 6=3x5
578,000

10,000 -
25,000 -
50,000 -
- -
10,000 80,000
10,000 -
25,000 -
25,000 -

4,000 -
4,000 -
4,000 -
15,000 -
10,000 -
-
10,000 -

25,000 -
30,000 -
15,000 -
 658,000

ered, 21 JUNI 2019

Bendahara Penerimaan Pembantu

TUMI ARSIH
NIP 19790603 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: 00138/STS/PKM PLERED /2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan
Harap diterima uang sebesar Rp 658,000
(dengan huruf) Enam Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah
Dari Tanggal 22 JUNI 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 102 Psn 4,000
- Rawat Inap Psn 15,000
- Rawat Kunjungan Kunj 6,000
- Pengawasan Medis 5,000
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 0 Spc 3,500
- Pemeriksaan Spesimen Urin 0 Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Faeces Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya
- Pemeriksaan EKG,USG,Nebulezer dan Rontgen Psn 36,000
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 1 Psn 5,000
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan Psn 15,000
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan Jhtn 3,000
- Khitan Psn 100,000
- Incisi abses Psn 20,000
- Jasa tindakan rawat inap Psn 10,000
- Pelayanan Dokter spesialis Psn 15,000
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal Psn 350,000
- Pertolongan persalinan dengan penyulit Psn 500,000
- Kuretase Psn 100,000
- Tindik daun telinga Psn 10,000
- Pemasanga / pencabutan IUD Psn 25,000
- Pemasangan / pencabutan Implant Psn 50,000
- Vasektomi Psn 75,000
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang Rhg 20,000
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 1 gg 10,000
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi gg 8,000
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi 2 Psn 15,000
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Psn 20,000
- Incisi dan drainage abses Psn 20,000
- Kuretage soket Psn 10,000
- Jahitan per jahitan Psn 5,000
- Penambalan Sementara Psn 8,000
- Penambalan Permanen Psn 15,000
 - Pemasangan Mahkota Gigi Psn 10,000
- Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi Psn 4,000
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja Or 10,000
- Keluar Negeri Or 25,000
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya Or 50,000
- Keperluan Sekolah Or -
- Melamar pekerjaan 8 Or 10,000
- Keuring Lannya Or 10,000
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama Or 25,000
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) Or 25,000
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin spc 4,000
- Pemeriksaan urine rutin spc 4,000
- Pemeriksaan tinja rutin spc 4,000
- Pemeriksaan mikrobiologi spc 15,000
- Pemeriksaan parasitologi spc 10,000
- Pemeriksaan serologi dll
- Pengambilan dan pengiriman sampel spc 10,000

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya Or 25,000
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua Or 30,000
- Calon mempelai Or 15,000

ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Jumlah Seluruhnya
Enam Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah
Mengetahui Plered, 22 JUNI 2019
Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan Pe

dr.Hj. Eliyah TUMI ARSIH

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 200801 2
Yang tersebut diatas diterima
Bupati Cirebon
U.B
Pemegang Kas Kabupaten Cirebon
Bank Jabar / Banten
Cabang Sumber
Kesehatan

Jumlah (Rp)

6=3x5

408,000
-
-
-

-
-
-
125000 PSL
-

5,000
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
10,000
-
30,000
-
-
-
-
-
-
 -
-

578,000

Jumlah (Rp)
6=3x5
578,000

-
-
-
-
80,000
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

658,000
19
erimaan Pembantu

I ARSIH
3 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SURAT TANDA SETORAN
( STS )
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS PLERED Kepada:
STS No: III /STS / PKM PLERED /2019 Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan
Harap diterima uang sebesar Rp 7,760,500
(dengan huruf) Sebelas Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Dari Tanggal 10 JUNI s/d 15 JUNI 2019
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
0 0 0 8 7 5 3 0 RETRIBUSI JASA UMUM
3 2 0 0 1 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan
- Rawat Jalan 795 Psn 4,000
- Rawat Inap 0 Psn 15,000
- Rawat Kunjungan 0 Kunj 6,000
- Pengawasan Medis 0 5,000
Laboratorium Puskesmas
- Pemeriksaan Spesimen darah 23 Spc 3,500
- Pemeriksaan Spesimen Urin 32 Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Faeces 0 Spc 3,000
- Pemeriksaan Spesimen Lainnya 2
- Pemeriksaan EKG,USG,dan Rontgen 19 Psn 36,000
Jasa Tindakan Umum
- Perawatan luka tanpa jahit 9 Psn 5,000
- Perawatan luka dgn jahitan s/d 5 Jahitan 4 Psn 15,000
- Perawatan luka dgn >5 jahit, setiap jahitan 0 Jhtn 3,000
- Khitan 0 Psn 100,000
- Incisi abses 1 Psn 20,000
- Jasa tindakan rawat inap 0 Psn 10,000
- Pelayanan Dokter spesialis 0 Psn 15,000
Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
- Pertolongan persalinan normal 3 Psn 350,000
- Pertolongan persalinan dengan penyulit 1 Psn 500,000
- Kuretase 0 Psn 100,000
- Tindik daun telinga 0 Psn 10,000
- Pemasanga / pencabutan IUD 0 Psn 25,000
- Pemasangan / pencabutan Implant 0 Psn 50,000
- Vasektomi 0 Psn 75,000
Jasa Tindakan Medik Gigi
- Pembersihan karang gigi per rahang 0 Rhg 20,000
- Pencabutan gigi anak tanpa anestesi 20 gg 10,000
- Pencabutan gigi anak dengan anestesi 0 gg 8,000
- Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi 4 Psn 15,000
- Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi 0 Psn 20,000
- Incisi dan drainage abses 0 Psn 20,000
- Kuretage soket 0 Psn 10,000
- Jahitan per jahitan 0 Psn 5,000
- Penambalan Sementara 4 Psn 8,000
- Penambalan Permanen 1 Psn 15,000
- Pemasangan Mahkota Gigi 0 Psn 10,000
 - Konsultasi Ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi 2 Psn 4,000
Jasa Palayanan Ambulance
Jumlah Lembaran Depan

RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING
Volume Satuan Harga Satuan
URAIAN RINCIAN OBYEK (Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah Lembaran Depan
Pemeriksaan Kesehatan ( Keuring )
- Tenaga Kerja 0 Or 10,000
- Keluar Negeri 0 Or 25,000
- Keluar Negeri Keperluan Lainnya 0 Or 50,000
- Keperluan Sekolah 0 Or -
- Melamar pekerjaan 72 Or 10,000
- Keuring Lannya 0 Or 10,000
- Pemeriksaan Jemaah Haji Tahap Pertama 0 Or 25,000
- Visum Et Repertum ( Pemeriksaan luar ) 0 Or 25,000
Pelayanan Labkesda
- Pemeriksaan hematolog rutin 0 spc 4,000
- Pemeriksaan urine rutin 0 spc 4,000
- Pemeriksaan tinja rutin 0 spc 4,000
- Pemeriksaan mikrobiologi 0 spc 15,000
- Pemeriksaan parasitologi 0 spc 10,000
- Pemeriksaan serologi dll 0
- Pengambilan dan pengiriman sampel 0 spc 10,000

PELAYANAN OLEH DINAS

- Perizinan Upaya Kesehatn Swasta

Pelayanan Kesehatan Lainnya

- Uji Kes. Sesuai peruntukannya 0 Or 25,000
- Pemeriksaan Haji Tahap Kedua 0 Or 30,000
- Calon mempelai 0 Or 15,000

ASKES Psn
ASTEK Psn
PT. Idocemen Tunggal Perkasa Psn

Jumlah Seluruhnya
Sebelas Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Mengetahui Plered, 15 Juni 2
Kepala UPT Puskesmas Plered Bendahara Penerimaan Pemba

dr.Hj. Eliyah Tumi Arsih

NIP 19631003 200112 2 001 NIP 19790603 200801
Bendahara Penerimaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Elonah, Amd.Kep
NIP. 19770717 200501 2 015
Kesehatan

Jumlah (Rp)

6=3x5

3,180,000
-
-
-

80,500
96,000
-
1,010,000
684,000

45,000
60,000
-
-
20,000
-
-

1,050,000
500,000
-
-
-
-
-

-
200,000
-
60,000
-
-
-
-
32,000
15,000
-
 8,000

7,040,500

Jumlah (Rp)
6=3x5
7,040,500

-
-
-
-
720,000
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

7,760,500
15 Juni 2019
aan Pembantu

mi Arsih
03 200801 2 008