LAPORAN KASUS

DENGAN PENYAKIT DYSPEPSIA

DI RSUD KELET KAB. JEPARA

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :
ELLI SUSANA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S

DENGAN DYSPEPSIA DI RUANG DAHLIA

DI RSUD KELET KAB. JEPARA

Nama : ELLI SUSANA

Hari/Tgl : 03-09-2019
Tempat Praktek : RUANG DAHLIA
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 66 th
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa/Indonesia
Status : Menikah
Alamat : Kelet 1/6 jepara
Tanggal Masuk : 01-09-2019
No.RM : 14028705
Diagnosa Medis : dyspepsia,HT
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 60 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Kelet 1/6 Jepara
Hubungan : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pinggang atas kiri nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan dari kemarin badan lemes, nyeri perut. Setelah itu
dibawa ke igd RSUD KELET pada tanggal 01.09.2019. setelah itu
dilakukan pemeriksan TD : 161/70 mmhg N : 69x/m S : 36,80C RR :
20x/m dan pasien dibawa ruang DAHLIA.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau
obat
f. Genogram

Tn. S Ny.
D

Perempuan serumah

laki laki pasien

meninggal
3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola Pernafasan
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mengalamai sesak nafas
Selama sakit juga tidak ada gangguan pernafasan maupun sesak.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
makan dan minum. Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
porsi sedikit dan minum air putih serta teh.
Selama sakit , makan hanya 1 x perhari dengan hb 7.9 mg/dl
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dan selama sakit, pasien mengatakan tidak ada keluhan
maupun gangguan untuk BAK dan BAB.
d. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit, pasien mengatakan tercukupi waktu istirahatnya, yaitu
7-8 jam tidur.
Selama sakit pasien mengatakan sering bangun karena buang air kecil
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak ada gangguan untuk rasa aman
dan nyamannya,
selama sakit, pasien mengatakan terganggu karena ada nyeri perut saat
ditekan kepala . (P:dyispepsia, Q: senut-senut, R:perut, S: Skala 4, dan
T: Nyeri saat ditekan)
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit dapat memakai pakaian sendiri,
selama sakit pasien mengatakan tidak dapat memakainya dan
membutuhkan bantuan keluarga.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit pasien dapat memepertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
dengan baik. begitu pula selama waktu sakit
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit pasien dapat melakukan personal hygiene sendiri dengan
mandi dan sikat gigi maupun keramas serta memotong kuku sendiri.
 Selama sakit, pasien mengatakan terganggu untuk menjaga kebersihan
dirinya karena pasien lemas
i. Kebutuhan mempertahankan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit pasien dapat bergerak dengan baik dan leluasa, selama
sakit pasien tidak dapat bebas melakukan perpindahan karena lemas.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit pasien berkomunikasi baik dengan keluarga maupun
orang lain disekitarnya, begitu pula selama sakit.
k. Kebutuhan spiritual
Sebeluam sakit pasien dapat melakukan ibadah dengan normal, namun
selama sakit pasien tidak dapat beribadah seperti biasa Karena tidak
dapat berdiri sempurna sehingga harus beribadah dikursi atau diatas
tempat tidur.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat bekerja dengan baik, namun se
lama sakkit pasien tidak dapat bekerja karena nyeri perut
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit pasien terkadang pergi berekreasi dengan keluarga,
namun
selama sakit pasien tidak dapat ikut rekreasi dengan keluarga.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit pasien belajat otodidak dari kegiatan sehari hari, namun
selama sakit pasien tidak melakukan apa apa hanya tiduran ditempat
tidur karena teralihkan dengan rasa sakit di perutnya.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : E 4 M6 V5
c. TTV : TD: 161/70 mmHg RR: 20x/m
S : 36,8ᵒ C N :69 x/m
d. Kepala : Mesosephal, tidak ada lesi, nampak
berminyak dan rambut berwarna putih
e. Wajah : Simetris, tidak ada lesi, tidak pucat
f. Mata : Simetris, konjungtiva anemis,
g. Hidung : Membran mukosa bagus, tidak ada polip,
penciuman baik,
h. Mulut : Membran mukosa baik, tidak ada lesi,
i. Telinga : Pendengaran baik, simetris, tidak ada
benjolan
j. Leher : simetris, tidak ada pembesaran tirod,
k. Dada :
Paru
I : bentuk dada simetris
P : tidak ada benjolan
P : Sonor
A : Vesikuler
Jantung,
I : Simetris, normal detaknya
P : Simetris, tidak ada nyeri tekan
P : Titik jantung dapat ditentukan , tidak ada pelebaran
A : Redup
Abdomen,
I : tampak bersih,
A : terdengar bising usus normal (10 x/menit)
P : terdapat nyeri tekan
P : pekak
l. Genetalia : tidak ada pembesaran alat kelamin, tidak
terpasang DC, mukosa baik
m. Ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah baik, tidak ada
luka maupun bengkak,
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 3.94 4.5-11.0
RBC 2.71 4.2-62
HGB 7.9 g/dl 12-16
HCT 23.3 % 38-47
MCV 86.0 fl 79.0-99.0
MCH 29.2 pg 27.0-31.0
MCHO 33.9 g/dl 33.0-37.0
PLT 134+ 150-440
RDW-CV 18.0 % 11.5-14.5
RDW-SD 527 Fl 35-47
PDW 9.6 Fl 9.0-13.0
MPV 10.9 Fl 7.2-11.1
P-LCR 20.1 % 15.0-25.0

b. EKG
Sinus rhythem
c. Terapi Medis
Inf RL 12 TPM
Inj Tofodek 2x1
Inj ondansentron 1 amp extra
Amlodipin 1x 5 ml
Analeron 2x1

d. Diet, dll
Nasi 1200 kalori
 B. ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Sabtu,03 Ds :Klien mengatakan Implamasi Nyeri akut
Agustus 2019 nyeri pada perut mukosa

Jam 15.00 Do : Pasien tampak lambung

lemes kesakitan
HB : 7,9 g/dl
TD: 161/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36,8ᵒ C
N :69 x/m
2 Sabtu,03 Ds : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera
Agustus 2019 nyeri ditekan fisiologis dyspepsia
Jam 15.00 P: dyspepsia
Q: senut-senut,
R:perut,
S: Skala 4,
T: Nyeri saat
ditekan
Do : Pasien tampak
lemas dan nyeri
saat ditekan

3 Sabtu,03 Ds : pasien mengatakan Intoleransi Kelemahan/keletihan

Agustus 2019 lemas, tidak bisa aktifitas fisik
Jam 15.00 beraktifitas
Do : pasien tampak
lemas
TD: 161/70 mmHg
RR: 20x/
 S : 36,8ᵒ C
N :69 x/m

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Implamasi mukosa lambung berhubungan dengan nyeri akut
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis dyspepsia
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan/keletihan fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Inflamasi mukosa Tujuan : inflamasi mukosa 1. Monitor ttv dan akral
lambung lambung berkurang dengan 2. Batasi gerakan pada perut
Domain : 2 kriteria : dan punggung
Kelas : e - Nyeri perut berkurang 3. Kurangi makanan asam
Otcome : 0422 - Akral hangat dan pedas
- Tanda-tanda vital
dalam rentang normal

2. Nyeri : Respon Tujuan : menurunkan nyeri 1. Monitor tingkatan nyeri

psikologis paisen dengan kh: dan monitoring ttv
tambahan  Nyeri berkurang 2. Berikan terapi relaksasi
Domain : 5  Pasien sudah tidak nafas dalam
Kelas : v tampak meringis 3. Ajarkan cara manajemen
Otcomes : 1306 kesakitan nyeri
4. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat analgesik
3 Intoleransi aktifitas Tujuan : memberikan 1. Monitoring kondisi fisik
Domain 4 aktifitas yang disarankan klien
Kelas : q dengan kh : 2. Bantuan perawatan diri
Otcomes : 1632  Memodifikasi aktifitas IADL
fisik 3. Ajarkan pembatasan
 Agar pasien nyaman aktifitas terhadap klien.
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda

Jam Keperawatan tangan
1. Sabtu,03 1  memonitor ttv dan Ds : pasien mengatakan mau
Agustus 2019 akral dipriksa
Jam 15.00 Do : pasien tampak lemas.
Konjungtiva anemis akral
dingin
HB : 7,9 g/dl
TD: 160/70 mmHg
RR: 20x/
Jam 15.10 S : 36ᵒ C
N :69 x/m
 memberikan batasan Ds : pasien mengatakan
gerakan pasien pada bersedia dibatasi pada
punggung dan perut punggung dan perut
Jam 15.15 Do : pasien tampak diatur posisi
 edukasi pasie untuk untuk pembatasan gerak
mengurangi Ds : keluarga bersedia
makanan pedas dan mendengarkan edukasi
asam perawat
Jam 15.20 Do : pasien tampak
 Kolaborasi mendengarkan dengan baik
pemberian obat Ds : pasien mengatakan mau
diberikan obat
Do : pasien tampak setuju inj
tofodex 1 amp
Jam 15.25
 Memonitor Ds: Pasien mengatakan nyeri
II tingkatan nyeri dan P: Dyspepsia
monitoring ttv Q: senut-senut,
 R:perut,
S: Skala 3,
T: Nyeri saat ditekan

Jam 15.30 Do : Pasien tampak lemas dan

 memberikan terapi nyeri saat ditekan
relaksasi nafas Ds: pasien mengatakan
dalam bersedia diberikan
relaksasi nafas dalam
Jam 15.35 Do: pasien tampak melakukan
 mengajarkan cara relaksasi nafas dalam
manajemen nyeri Ds: Pasien mengatakan
bersedia diajarkan cara
manajemen nyeri
Do: pasien tampak sedang
diajarkan cara manajemen
 mengkolaborasikan nyeri
dengan tim medis Ds: Pasien mengatakan
dalam pemberian bersedia diberikan obat
obat analeron 1 tab Do: pasien tampak sedang
dan amlodipine 5 diberi obat
Jam 15.40 mg

III Ds: pasien mengatakan lemas,

 Monitoring kondisi dan tidak bisa beraktifitas

fisik klien Do : pasien tampak lemas

HB : 7,9 g/dl
TD: 150/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N : 70 x/m
Ds: Pasien mengatakan
 Jam 15.50 bersedia dibantu
perawatan diri ADL
Do: Perawat sedang
 membantu memBantu perawatan diri
perawatan diri ADL ADL
Ds : pasien mengatakan
Jam 15.50 bersedia diajarkan
pembatasan aktifitas
Do : pasien tampak sedang
 mengajarkan diajarkan pembatasan
pembatasan aktifitas aktifitas
terhadap klien

No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda

Jam Keperawatan tangan
1. Minggu , 4 1  memonitor ttv dan Ds : pasien mengatakan mau
agustus 2019 akral dipriksa
Jam 15.00 Do : pasien tampak lebih segar
TD: 140/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :71 x/m
Ds : pasien mengatakan
bersedia dibatasi pada
punggung dan perut
Jam 15.10  memberikan Do : pasien tampak diatur posisi
Batasan gerakan untuk pembatasan gerak
pasien pada Ds : pasien mengatakan mau
diberikan inj tofodex
 punggung dan perut Do : inj tofodex masuk pada
Jam 15.15  Kolaborasi saluran iv per infus
pemberian obat inj
tofodex

Jam 15.20 II  Memonitor Ds: Pasien mengatakan nyeri

tingkatan nyeri dan berkurang banyak
monitoring ttv P: :dyspepsi
Q: senut-senut hilang
timbul,
R:perut,
S: Skala 2 ,
T: Nyeri saat ditekan
Do : Pasien tak tampak lemas
dan tidak nyeri saat
ditekan
 memberikan terapi Ds: pasien mengatakan
Jam 15.25 relaksasi nafas bersedia diberikan
dalam relaksasi nafas dalam
Do: pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam

 Monitoring kondisi Ds: pasien mengatakan tidak

III fisik klien lemas, dan bisa beraktifitas
Jam 15.35 Do : pasien tak tampak lemas d
TD: 140/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :70x/m
  membantu Ds: Pasien mengatakan
perawatan diri ADL bersedia dibantu
Jam 15.40 perawatan diri ADL
Do: Perawat sedang
membantu perawatan diri
ADL

No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda

Jam Keperawatan tangan
1. Senin , 5 1  memonitor ttv dan Ds : pasien mengatakan mau
agustus 2019 akral dipriksa
Jam 15.00 Do : pasien tampak lemas.
TD: 140/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :70 x/m
Ds : pasien mengatakan
bersedia dibatasi pada
punggung dan perut
Jam 15.10  memberikan Do : pasien tampak diatur posisi
Batasan gerakan untuk pembatasan gerak
pasien pada perut Ds : pasien mengatakan mau
dan punggung diberikan obat dan tranfusi
darah.
Jam 15.15  Kolaborasi Do : pasien tampak setuju
pemberian obat diberikan inj tofodex 1
analeron amp
Ds: Pasien mengatakan nyeri
P: nyeri tekan
 Q: senut-senut,
Jam 15.20 II  MEMonitor R:perut,
tingkatan nyeri dan S: Skala 2,
monitoring ttv T: Nyeri timbul saat ditekan
Do : Pasien tampak lemas dan
nyeri saat ditekan
Ds: pasien mengatakan
bersedia diberikan
relaksasi nafas dalam
Jam 15.25  memBerikan terapi Do: pasien tampak melakukan
relaksasi nafas relaksasi nafas dalam
dalam Ds: Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
Do: pasien tampak sedang
Jam 16.00  mengKolaborasikan diberi obat
dengan tim medis Ds: pasien mengatakan lemas,
dalam pemberian dan tidak bisa beraktifitas
obat amlodipine 5 Do : pasien tampak lemas dan
Jam 16.35 III mg mual

 Monitoring kondisi TD: 140/70 mmHg

fisik klien RR: 20x/

S : 36ᵒ C
N :70x/m

Ds: Pasien mengatakan

bersedia dibantu
perawatan diri ADL
Jam 16.40 Do: Perawat sedang

 memBantu memBantu perawatan diri

perawatan diri ADL ADL

No

F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Dx Evaluasi Tanda tangan

1 Sabtu,03 I S : pasien mengatakan lemas

Agustus o : pasien tampak lemas.
2019
TD: 130/70mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :80x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 memonitor ttv dan akral
 memberikan Batasan gerakan pasien
pada punggung dan perut
 Kolaborasi pemberian obat
2 Sabtu,03 II S : Pasien mengatakan nyeri
Agustus P: dyspepsia
2019 Q: senut-senut,
R:perut,
S: Skala 2,
 T: Nyeri saat ditekan
O: Pasien tampak lemas dan nyeri saat
ditekan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor tingkatan nyeri dan
monitoring ttv
 memberikan terapi relaksasi nafas
dalam
 mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat
3 Sabtu,03 III S : : pasien mengatakan lemas, dan
Agustus tidak bisa beraktifitas
2019 O : pasien tampak lemas
TD: 130/70mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :80 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitoring kondisi fisik klien
 memBantu perawatan diri ADL

No Hari/tanggal Dx Evaluasi Tanda tangan

1 Minggu 4 I S : pasien mengatakan lemas

agustus 2019 o : pasien tampak lemas. Konjungtiva
anemis akral dingin
TD: 13070 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N : 70 x/m
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 meMonitor ttv dan akral
 memberikan Batasan gerakan pasien
pada punggung dan perut
 Kolaborasi pemberian obat
2 Minggu 4 II S : Pasien mengatakan nyeri
agustus 2019 P: Dyspepsia
Q: senut-senut,
R:perut,
S: Skala 2,
T: Nyeri saat ditekan
O: Pasien tampak lemas dan nyeri saat
ditekan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor tingkatan nyeri dan
monitoring ttv
 memberikan terapi relaksasi nafas
dalam
 mengKolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat
3 Minggu 4 III S : : pasien mengatakan lemas, dan
agustus 2019 tidak bisa beraktifitas
O : pasien tampak lemas
TD: 130/70 mmHg
RR: 20x/
S : 36ᵒ C
N :70 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitoring kondisi fisik klien
  memBantu perawatan diri ADL

No Hari/tanggal Dx Evaluasi Tanda tangan

1 Senin 5 I S : pasien mengatakan tidak lemas

agustus 2019 o : pasien tampak segar. akral hangat
TD: 130/75 mmHg
RR: 22x/
S : 36ᵒ C
N :70 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 meMonitor ttv dan akral
 memberikan Batasan gerakan pasien
pada kepala, leher dan punggung

2 Rabu 21 II S : Pasien mengatakan tidak nyeri

Maret 2018 P: dyspepsia
Q: senut-senut, hilang timbul
R:perut,
S: Skala 1,
T: Nyeri saat ditekan
O: Pasien tampak segar dan tidak nyeri
saat ditekan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor tingkatan nyeri dan
monitoring ttv
 memberikan terapi relaksasi nafas
dalam
 mengkolaborasikan dengan tim
medis dalam pemberian obat
3 Rabu 21 III S : : pasien mengatakan lebh segar, dan
Maret 2018 mulai bisa beraktifitas
O : pasien tampak segar
TD: 130/75 mmHg
RR: 22x/
S : 36ᵒ C
N :70 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitoring kondisi fisik klien
 mengajarkan perawatan diri ADL
 MENGETAHUI

PERSEPTORSIP RUANG DAHLIA PEMBIMBING AKADEMI

NIK HARYATI Amd.keb SRI KARYATI,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Mat