No.

Rekam Medis
RUMAH SAKIT iO
SANSANI ^-^^TCTJU<»ED[T*SI H A M
NamaLengkap ; (L/P)'

Tanggal Lahir

(Mohon diisi atau tempel stiker pasien)

KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI

Agama Konsultasi Komunikasi

Nilai-nilai DlidakAda D A d a , Jelaskan
yang dianut Bahasa yang dipakai
Pendidikan • Indonesia • Mandarin Inggris • Lainnya
Penerjemah
• Perlu n Tidak perlu
I I Lainnya :

Identifikasi dan berikan (V) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi
• Tidak ada Hambatan edukasi • Gangguan Pendengaran • Gangguan Emosional
• Gangguan Penglihatan • Hambatan Bahasa • Kemampuan Membaca
CH Gangguan Proses Pikir dl Batasan Jasmani dan Kognitif
Hambatan Lain :

Ketersediaan pasien/keluarga* untuk menerima informasi yang diberikan : O Ya O Tidak

(*) Coretyang tidak perlu

KEBUTUHAN EDUKASI

Identifikasi dan beri tanda ( / ) pada kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien dan keluarganya
Pada keadaan dimana pasien memerlukan edukator suatu bidang yang khusus. Dokter Penanggung Jawab Pasien akan
menentukan kebutuhan dan program edukasi yang sesuai.

PROGRAM EDUKASI BIDANG DISIPLIN

( ) Kondisi Medis dan Diagnosa Medis
( ) Rencana Perawatan dan Pengobatan Medis
( ) Perawatan Luka Keperawatan
( ) Perawatan Lanjutan setelah Pasien Pulang Keperawatan
( ) Penggunaan Alat Medis Keperawatan
( ) Manajemen Nyeri Keperawatan
( ) Diet/Nutrisi Dokter G i z i / A h l i Gizi
( ) Pengunaan Obat secara Aman dan Efektif Farmasi
( ) Intraksi Obat dan Makanan Farmasi
( ) Teknis Rehabilitasi Rehabilitasi Medis
( ) Pengisian Informed Consent Keperawatan
( ) Teknik Cuci Tangan Keperawatan
( ) Perawatan Kesehatan Gigi Keperawatan
( ) Pengawasan Kehamilan Kebidanan
( ) Edukasi Lainnya
SIAPAYANG METODE
DIEDUKASI EDUKASI RESPON

Pasien Diskusi 1 Tidak ada respon sama sekali (tidak antusiasme dan keinginan belajar)
Ayah/Ibu Peragaan 2 Tidak paham (ingin belajar tapi kesulitan mengerti)
Suami/Isteri Selebaran 3 Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Anak Audio Visual 4 Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tapi hams dibantu edukator
Lain-lain (*) tuliskan hubungan 5 Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tanpa dibantu
dengan pasien

0I6/RM/18/Rev.l
 CATATAN E D U K A S I
No. Edukasi yang Siapa Yang Tempat Metode Respon/ Nama Paraf Bidang
Diberikan Diedukasi/Paraf Edukasi Verifikasi Edukator Edukator Disiplin

016/RM/18/Rev.l