SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATAUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKATUNGGAL IKA

Yang bertan datangan di bawah ini :

Nama : Putu Eka Suardita

Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar, 06-11-1993

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jl. Trijata II Gg. A1 No. 3A

Menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara

keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata

pernyataan ini tidak benar, saya dan sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang

berlaku.

Denpasar, 31 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000,-

(Putu Eka Suardita)