ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DENGAN POST FRAKTUR CORPUS VERTEBRA LUMBAL
Ny. S DI RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI

Disusun Oleh :
FAUZIYYAH FEBIANNISA
P1337420617064

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DENGAN POST FRAKTUR CORPUS VERTEBRA LUMBAL
Ny. S DI RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI

Nama : FAUZIYYAH FEBIANNISA Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2019

NIM : P1337420617064 Ruang/Rs : Rajawali 5B

PENGKAJIAN

Masuk RS : 26 Juli 2019

Ruang/Kelas : Rajawali 5B/3
Diagnosa Masuk : HNP Lumbal

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : Tamat SD
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Tambakromo, Pati
9. Nomer Register : C667XX

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Tn. N
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 55 Tahun
4. Status : Suami
5. Pendidikan : SD
 6. Pekerjaan : Buruh tani
7. Alamat : Tambakromo, Pati
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Ny. S mengeluh nyeri di pinggang..
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Ny. S mengeluh nyeri pada pinggang bawah hingga ke tungkai sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien dirawat di RS Mitra Keluarga, Pati
sebelum dirujuk ke RSUP pada tanggal 25 Juli 2019 pukul 15.49. Obat yang dibawa
sebelumnya dan pasien datang dengan menggunakan alat bantu jalan berupa kruk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien Ny. S mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit yang seperti ini. Pasien
sebelumnya pernah dirawat di RSUP tertanggal 04 April 2018 lalu dengan keluhan
yang sama namun dengan diagnosis HNP yang disebabkan oleh jatuh dalam posisi
duduk. Pasien juga pernah mengalami operasi PSRS Lamirectomy pada 22 April
2019. Pasien sebelumnya juga pernah menjalani operasi tulang belakang di tahun
2015.
Riwayat Alergi :
Tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan lain-lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit pasien akan
tetapi pasien menderita hypertensi yang saat ini baru terdeteksi saat pasien masuk
rumah sakit.

D. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan setiap ada keluarga yang sakit di bawa ke sarana kesehatan
terdekat dan bila memungkinkan untuk di rawat inap harus menunggu karena terkendala
biaya untuk mobilisasi.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Sebelum sakit : suami klien mengatakan pola makan tidak teratur, 3 kali sehari, dengan
porsi bubur nasi, lauk pauk dan sayur dengan porsi seimbang namun dalam porsi yang
sedikit.
 Selama sakit : suami klien mendapat makanan dalam bentuk padat, dengan frekuensi
3 kali sehari, namun hanya habis sebagian saja. Selama pasien sakit pasien menghindari
konsumsi nasi dari rumah sakit. Jatah makanan rumah sakit yang pasien dapat tidak dimakan
di hari pertama post op. akan tetapi pasein mengkonsumsi bubur sum-sum.
Keterangan : Klien tidak memiliki alergi namun memiliki makanan pantangan
berupa kacang-kacangan.
Cairan
Sebelum sakit : Klien mengatakan minum air putih biasa. Jumlahnya ±1500 ml per
hari.
Selama sakit : Klien minum air putih dalam porsi yang sama ketika sebelum sakit.
3. Pola Eliminasi
BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK warna kuning jernih, lancar, ferkuensi tidak
teratur.
Selama sakit : BAK sering, lancar, warna urine kuning keruh, dan berbau khas dan tidak
terpasang kateter sebelum operasi.
BAB
Sebelum sakit: Klien mengatakan BAB satu kali sehari, warna kuning, konsistensi biasa
saja tidak cair.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB tidak teratur, warna feses kuning, konsistensi seperti
biasa, tidak cair, terakhir kali 8 jam yang lalu.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 8 jam per hari.
Selama sakit : Klien mengatakan tidur tidak nyenyak akibat banyak pikiran dan tidak
nyaman dengan kondisi kaki yang bengkak.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri.
Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.
Selama sakit : Klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh keluarga.
Aktivitas sehari-hari hanya berbaring, duduk, tetapi tidak dapat beraktifitas seperti biasa
karena semi bed rest. Pasien terpasang selang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri.
Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
 Mandi v

Berpakaian v

Eliminasi v

Mobilisasi v

Makan Minum v

Total Skor 9

Keterangan Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Perlu Bantuan Orang Lain
3 : Perlu Bantuan Orang Lain dan Alat
4 : Tergantung / Tidak Mampu
6. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Status hubungan klien menikah. Anak keempat dari 8 bersaudara.
Hubungan klien dengan keluarga baik. Klien merupakan seorang ibu dari 2 orang anak laki-
laki.
Selama sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik. Klien mengeluhkan
tidak dapat melaksanakan perannya dengan baik, karena mengalami kesulitan dalam
beraktivitas. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga baik. Klien mendapat support
baik dari keluarganya.
7. Pola Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Klien tidak dapat berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan bahasa
daerah dengan baik dan benar. Klien dapat melihat dengan jelas, namun saat dalam aktivitas
membaca klien harus menggunakan kacamata baca. Klien dapat mengecap rasa dengan
baik. Klien dapat meraba kondisi sekitar dan dapat membaui makanan juga sekitar dengan
baik.
Setelah sakit : Klien tidak dapat berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa daerah dengan baik dan benar. Klien dapat melihat dengan jelas,
namun saat dalam aktivitas membaca klien harus menggunakan kacamata baca. Klien tidak
 dapat mengecap rasa dengan baik, sehingga nafsu makan klien turun. Klien dapat meraba
kondisi sekitar dan tidak dapat membaui makanan juga sekitar dengan baik.
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri : Menerima diri
c. Harga Diri : Tidak merasa rendah diri
d. Peran : Setelah sakit, peran minimal
e. Identitas : Persepsi diri baik
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual, klien mempunyai riwayat ca.
Cerviks dan sudah terjadi pengangkatan Rahim pada tahun 1998.
10. Pola Mekanisme Stress dan Koping
Sebelum sakit : Klien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada masalah klien meminta
bantuan keluarganya.
Setelah sakit :
a. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien Ny. S merasa cemas dengan keadaannya yang harus di rawat di RS.
b. Koping adaptasi yang sering dipakai
Keluarga selalu memberikan support untuk kesembuhan Ny. S dan untuk mengurangi
kecemasan yang dialami pasien.
11. Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien memeluk agama islam.
Sebelum sakit : Klien beribadah sholat dengan teratur.
Setelah sakit : Klien tetap menjalan kewajibannya untuk beribadah seperti biasanya.

E. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E=4 M=6 V=5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 145/90 mmHg
Nadi : 110x/ menit
RR : 22x/ menit
 Suhu : 36,7 ºC
SPO : 99
b. Head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala normal, ukuran normal, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
rambut hitam dan sedikit beruban.
2. Mata
Bentuk mata simetris, ukuran normal, tidak terasa nyeri, tidak ada kemerahan,
penglihatan jelas.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penumpukan
sekret, tidak ada sinusitis, tidak ada polip.
4. Telinga
Simetris kanan kiri, tidak ada nyeri, tidak tampak perdarahan, fungsi
pendengaran normal.
5. Mulut
Tidak terdapat sariawan, tidak ada gigi yang tanggal/ompong, bibir tampak
pucat dan kering, lidah bersih.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik.
7. Dada
Paru – paru
Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi maksimal, nafas teratur
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tak terdengar ronchi
Jantung
Inspeksi : ictus cardis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di JIC V LNCS
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, A2 normal, P2 nornal, tak terdengar
gallop, tak terdengar bising
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus normal
9. Genitalia
Terpasang kateter pada tanggal 06 Agustus 2019 pada post op.
10. Anus
Tidak terdapat benjolan, tak tampak tanda infeksi.
11. Ekstremitas
Atas
Pasien terpasang selang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tidak terjadi
oedema di sekitar jalan infus, tidak terjadi nyeri tekan, tidak ada luka, capille
refill kurang dari 2 detik.
Bawah
Tidak terdapat luka di kaki, kulit kaki kering, capille refill kurang dari 3 detik
pada kaki kanan, dan 5 pada kaki kiri.
12. Integumen
Kulit kering, kapilari refill time kurang dari 3 detik, berkeriput, terdapat luka
sayatan pada lumbal 2.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium : 01/08/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
Ureum 70 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 1.5 mg/dL 0.60 – 1.30
Elektrolit
Natrium 144 mmol/L 136 – 145
Kalium 2.8 L mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 107 mmol/L 98 – 107

Pemeriksaan Laboratorium : 03/08/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

 HEMATOLOGI
Hematologi paket
Haemoglobin 9.5 g/dL
Hematokrit 29.7 %
Eritrosit 3.31 10^6/uL
MCH 28.7 pg
MCV 89.7 fL
MCHC 32 g/dL
Leukosit 8 10^3/uL
Trombosit 280 10^3/uL
PDW 15.6 %
NPV 8.6 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 90 g/dL
Ureum 51 mg/dL
Kreatinin 1.7 mg/dL
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L
Kalium 4.5 mmol/L
Chlorida 109 mmol/L

Pemeriksaan radiologi :
Pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD)
Klinis : Fraktur Kompresi
- Lumbal center, tampak terpasang pedicle screw and rod system
- Antebrachii kanan, distal radius tampak sklerotik
- Hip joint dan acetabulum kiri, caput femur tampak sklerotik
BMD (gr/cm2) T-Score Z-Score

Radius kanan 33% 0.572 -3.6 -3.6

G. PROGRAM TERAPI
 Nama obat Dosis Rute
NaCl 0.9% 20 tpm IV
Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Ketorolac 30 mg/8 jam PO
Paracetamol 500 mg/8 jam PO
Gabapentin 100 mg/8 jam PO
Vit. B1, B2, dan B12 1 tab/8 jam PO
NaCl kapsul 500 mg/8 jam PO
Diazepam 2 mg/24 jam PO
Bicnat 500 mg/24 jam PO
Asam folat 1 mg/ 24 jam PO
CaCO3 500 mg/ 24 jam PO
Natrium diclofenac 50 mg/12 jam PO
Dexametason 5 mg Premedikasi IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV

H. ANALISA DATA
Tanggal/jam Data focus Problem Etiologi

05/08/2019 DS : Nyeri Kronis Fraktur kompresi

08.00 WIB Pasien mengatakan nyeri di bagian lumbal
punggung.
Kompresi saraf
DO : spinal
1. Tanda – tanda vital
: Nyeri Kronis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 110/menit
RR :
22 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
2. Skor nyeri dengan
VAS 4,
 P : riwayat HNP
Q: cenut-cenut.
R: punggung
(lumbal).
S: 4.
T: terus-menerus,
nyeri hilang saat
istirahat, tidur
setelah mendapat
terapi obat,
06/08/2019 DS : Hambatan Kerusakan
08.00 WIB Pasien mengatakan sulit saat mobilitas neuromoskuler
bergerak, hanya bisa miring ke fisik
kanan dan ke kiri.
DO :
1. Pasien Penurunan
mengatakan motorik
dirinya ekstremitas
lemas dan bawah
lemah
2. Tanda –
tanda vital : Intoleransi
TD : 140/90 mmHg aktivitas
Nadi : 110/menit
RR :
20 x/menit
Suhu : 36,5 ºC

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan serangan nyeri mendadak.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromoskuler.
J. INTERVENSI
Tanggal/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

06/08/2019 NIC : - Observasi adanya

09.00 WIB - Self care : ADLs pembatasan klien
- Toleransi aktivitas dalam melakukan
aktivitas.
Setelah dilakukan - Monitor pasien
perawatan selama akan adanya
2x24 jam pasien kelelahan fisik dan
bertoleransi terhadap emosi secara
aktivitas dengan, berlebihan.
Kriteria hasil : - Bantu untuk
- Berpartisipasi dalam mendapatkan alat
aktivitas fisik tanpa bantuan aktivitas
disertai peningkatan seperti krek, dan
tekanan darah, nadi, kursi roda.
dan frekuensi - Monitor ROM
pernapasan. - Bantu klien untuk
- Mampu melakukan membuat jadwal
aktivitas sehari- latihan di waktu
hari/ADLs secara luang.
mandiri.
- Keseimbangan
aktivitas dan istirahat.

07/08/2019 NIC : - Kolaborasi

09.00 WIB - Control nyeri dengan tindakan
- Tingkat nyeri farmakologi
- Bantu pasien untuk
Setelah dilakukan melakukan terapi
perawatan selama relaksasi
2x24 jam pasien
 bertoleransi terhadap - Monitor tanda-
aktivitas dengan, tanda vital
Kriteria hasil :
- Intensitas nyeri
berkurang tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi,
dan frekuensi
pernapasan.
- Keseimbangan
aktivitas dan istirahat.

K. IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi TTD
keperawatan
Nyeri kronis 06/08/2019 - Memberikan FF
berhubungan 08.30 WIB obat Pereda
dengan serangan nyeri
nyeri mendadak. - Mengajarkan
teknik non
farmakologi
yaitu teknik
relaksasi saat
serangan
nyeri muncul.
Hambatan 07/08/2019 - Mengobservasi FF
mobilitas fisik 08.00 WIB adanya pembatasan
berhubungan klien dalam
dengan gangguan melakukan aktivitas.
neuromoskuler. - Memonitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
 emosi secara
berlebihan.
- Latihan gerakan
kaki dan tangan ke
arah kiri dan kanan.
- Lakukan latihan
berulang.

L. EVALUASI
Tanggal Evaluasi TTD

06/08/2019 S: FF
Pasien mengatakan nyeri di bagian
punggung.
O:
- Tanda – tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 110/menit
RR :
22 /menit
Suhu : 36,7 ºC
- Skor nyeri dengan VAS 4,
P : riwayat HNP
Q: cenut-cenut.
R: punggung
(lumbal).
S: 4.
T: terus-menerus,
nyeri hilang saat istirahat,
tidur setelah mendapat terapi
obat,
A:
Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
07/08/2019 S: FF
Pasien mengatakan sulit saat
bergerak, hanya bisa miring ke
kanan dan ke kiri.
O:
1. Pasien mengatakan dirinya
lemas dan lemah
2. Tanda – tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110/menit
RR :
20 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan pasien
dan keluarga untuk melatih
gerakan pasien.

08/08/2019 S: FF
Pasien mengatakan nyeri di bagian
punggung.
O:
- Tanda – tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110/menit
RR :
23 /menit
Suhu : 36,7 ºC
- Skor nyeri dengan VAS 3,
 P : riwayat HNP
Q: cenut-cenut.
R: punggung
(lumbal).
S: 4.
T: terus-menerus,
nyeri hilang saat istirahat,
tidur setelah mendapat terapi
obat,
A:
Masalah sedikit teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
09/08/2019 S: FF
Pasien mengatakan sulit saat
bergerak, hanya bisa miring ke
kanan dan ke kiri.
O:
3. Pasien mengatakan dirinya
lemas dan lemah
4. Tanda – tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110/menit
RR :
20 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan pasien
dan keluarga untuk melatih
gerakan pasien.