RESUME

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE II
Ny. S DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI

Disusun Oleh :
FAUZIYYAH FEBIANNISA
P1337420617064

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
2019
 RESUME
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DENGAN DIABETES MILITUS TIPE II
Ny. K DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI

Nama : FAUZIYYAH FEBIANNISA Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2019

NIM : P1337420617064 Ruang/Rs : Rajawali 3A

PENGKAJIAN

Masuk RS : 07 Mei 2019

Ruang/Kelas : Rajawali 3A/3
Diagnosa Masuk : Diabetes Militus tipe II

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : Tamat SMP
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Semarang Barat, Semarang
9. Nomer Register : C7223xx

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Tn. S
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 50 Tahun
4. Status : Suami
5. Pendidikan : Tamat SD
6. Pekerjaan : Buruh
7. Alamat : Semarang Barat, Semarang
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Ny. S mengeluh muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Ny. S kurang lebih 7 hari sebelum masuk RSUP Dr.Kariadi mengeluh nyeri ulu
hati, mual, muntah, tidak demam, dan tidak terjadi sesak nafas. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Luka di kaki kanan muncul nanah sejak oktober 2018. Sebelumnya pasien
dirujuk ke instalasi rajawali 3A RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 07 Mei 2019 pukul
23.00, pasien pernah dirawat di instalasi parkit pada 13 September 2019. Obat yang
dibawa sebelumnya lantus 12 unit/malam dan neurapid 10 unit – 10 unit – 10 unit dan
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien Ny. S mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Alergi :
Tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan lain-lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien ada yang menderita penyakit seperti penyakit pasien akan tetapi DM
tipe II yang didapat pasien saat ini baru terdeteksi saat pasien masuk rumah sakit.

D. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan setiap ada keluarga yang sakit di bawa ke dokter terdekat.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan pola makan teratur, 3 kali sehari, dengan porsi nasi,
lauk pauk dan sayur dengan porsi seimbang.
Selama sakit : Klien mendapat makanan dalam bentuk padat, dengan frekuensi 3 kali
sehari, namun hanya habis sebagian saja.
Keterangan : Klien tidak memiliki alergi.
Cairan
Sebelum sakit : Klien mengatakan minum air putih biasa. Jumlahnya ±1500 ml per
hari.
Selama sakit : Klien minum air putih dalam porsi dikit, dalam hitungan gelas <500
ml.
3. Pola Eliminasi
BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK warna kuning jernih, lancar, ferkuensi tidak
terdeteksi.
Selama sakit : BAK sering, lancar, warna urine kuning keruh, dan berbau khas dan
tidak terpasang kateter
BAB
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB satu kali sehari, warna kuning, konsistensi
biasa saja tidak cair.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB tidak teratur, warna feses kuning, konsistensi
seperti biasa, tidak cair, terakhir kali 8 jam yang lalu.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 8 jam per hari.
Selama sakit : Klien mengatakan tidur tidak nyenyak akibat banyak pikiran dan tidak
nyaman dengan kondisi mual dan muntah.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan
mandiri. Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.
Selama sakit : Klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh
keluarga. Aktivitas sehari-hari hanya berbaring, duduk, tetapi tidak dapat beraktifitas seperti
biasa karena semi bed rest. Pasien terpasang selang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri.
Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi v

Berpakaian v

Eliminasi v

Mobilisasi v

Makan Minum v

Total Skor 5
Keterangan Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Perlu Bantuan Orang Lain
3 : Perlu Bantuan Orang Lain dan Alat
4 : Tergantung / Tidak Mampu
6. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Status hubungan klien menikah.. Hubungan klien dengan keluarga
baik.
Selama sakit : Klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik. Klien
mengeluhkan tidak dapat melaksanakan perannya dengan baik, karena mengalami kesulitan
dalam beraktivitas. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga baik. Klien mendapat
support baik dari keluarganya.
7. Pola Sensori dan Kognitif
Sebelum sakit : Klien tidak dapat berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan
bahasa daerah dengan baik dan benar. Klien dapat melihat dengan jelas, namun saat dalam
aktivitas membaca klien harus menggunakan kacamata baca. Klien dapat mengecap rasa
dengan baik. Klien dapat meraba kondisi sekitar dan dapat membaui makanan juga sekitar
dengan baik.
Setelah sakit : Klien tidak dapat berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan
bahasa daerah dengan baik dan benar. Klien dapat melihat dengan jelas, namun saat dalam
aktivitas membaca klien harus menggunakan kacamata baca. Klien tidak dapat mengecap
rasa dengan baik, sehingga nafsu makan klien turun. Klien dapat meraba kondisi sekitar dan
tidak dapat membaui makanan juga sekitar dengan baik.
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal Diri : Menerima diri
c. Harga Diri : Tidak merasa rendah diri
d. Peran : Setelah sakit, peran minimal
e. Identitas : Persepsi diri baik
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual.
10. Pola Mekanisme Stress dan Koping
 Sebelum sakit : Klien selalu bercerita jika mengeluh sesuatu kepada keluarganya. Klien
sangat menyayangi keluarganya. Jika ada masalah klien meminta bantuan keluarganya.
Setelah sakit :
a. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien Ny. K merasa cemas dengan keadaannya yang harus di rawat di RS.
b. Koping adaptasi yang sering dipakai
Keluarga selalu memberikan support untuk kesembuhan Ny. S dan untuk mengurangi
kecemasan yang dialami pasien.
11. Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien memeluk agama islam.
Sebelum sakit : Klien beribadah sholat dengan teratur.
Setelah sakit : Klien mengeluh karena tidak bisa sholat dan merasa punya hutang
kepada Tuhannya.

E. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E=4 M=6 V=5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,7 ºC
SPO : 99
b. Head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala normal, ukuran normal, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
rambut hitam dan sedikit beruban.
2. Mata
Bentuk mata simetris, ukuran normal, tidak terasa nyeri, tidak ada kemerahan,
penglihatan jelas.
3. Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penumpukan
sekret, tidak ada sinusitis, tidak ada polip.
4. Telinga
Simetris kanan kiri, tidak ada nyeri, tidak tampak perdarahan, fungsi
pendengaran normal.
5. Mulut
Tidak terdapat sariawan, tidak ada gigi yang tanggal/ompong, bibir tak tampak
pucat, lidah bersih.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan baik.
7. Dada
Paru – paru
Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi maksimal, nafas teratur
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tak terdengar ronchi
Jantung
Inspeksi : ictus cardis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di JIC V LNCS
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, A2 normal, P2 nornal, tak terdengar
gallop, tak terdengar bising
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus normal
9. Genitalia
Tidak terpasang kateter.
10. Anus
Tidak terdapat benjolan, tak tampak tanda infeksi.
11. Ekstremitas
Atas
 Pasien terpasang selang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri, tidak terjadi
oedema di sekitar jalan infus, tidak terjadi nyeri tekan, tidak ada luka, capille
refill kurang dari 2 detik.
Bawah
Terjadi luka di kaki kanan, dengan pus dan dasar kaki tertutup spons. Amputasi
jari kaki kanan 1-3 jari.
12. Integumen
Kulit kering, kapilari refill time kurang dari 3 detik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium : 20/05/2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hematologi paket
Hemoglobin 11.5 L g/dL 12.00 – 15.00
Hematokrit 34.1 L % 35 – 47
Eritrosit 4.02 L 106/uL 4.4 – 5.9
MCH 28.6 pg 27.00 – 32.00
MCV 84.8 fL 76 – 96
MCHC 33.7 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 10.7 103/uL 3.6 – 11
Trombosit 332 103/uL 150 – 400
RDW 15.9 H % 11.60 – 14.80
MPV 9 fL 4.00 – 11.00

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 – 145
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 104 mmol/L 98 – 107

G. PROGRAM TERAPI
 Nama obat Dosis Rute
NaCl 0.9% 20 tpm IV
Amphicillin sulbactam 1,5 g/8 jam IV
Lontus 20 unit SC
Novorapid 16 unit – 16 unit – 16 unit SC
Omeprazole 20 mg/12 jam PO
Cefixim 200 mg/12 jam PO

H. ANALISA DATA
Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi

21/05/2019 DS : Ketidakstabilan DM tipe II

07.00 WIB Pasien mengatakan gula darah
badannya lemas.

DO : Kadar gula dalam

1. Pasien mengatakan batas normal
dirinya lemas dan
lemah.
2. Tanda – tanda vital : Ktidakstabilan
Tekanan Darah : gula darah
110/70 mmHg
Nadi :
100x/ menit
RR :
20x/ menit
Suhu :
36,7 ºC
3. GDS pagi ini : 226
mg/dL

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan pemantauan
kadar gula darah tidak adekuat.

J. INTERVENSI
Tanggal/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

21/05/2019 NIC : - Monitor kadar gula

08.00 WIB Kadar gula darah darah.
stabil. - Lakukan
Setelah dilakukan pencegahan dan
perawatan selama 1x24 jam monitoring tanda-
pasien bertoleransi terhadap tanda infeksi.
aktivitas dengan,
Kriteria hasil :
Kadar gula darah dalam
batas normal.

K. IMPLEMENTASI
Diagnosa Tanggal Implementasi TTD
keperawatan
Resiko 21/05/2019 - Memonitoring FF
ketidakstabilan 08.30 WIB kadar gula
kadar gula darah darah
berhubungan - Pantau tanda-
dengan tanda vital
pemantauan kadar pasien.
gula darah tidak
adekuat.

L. EVALUASI
Tanggal Evaluasi TTD

21/05/2019 S: FF
Pasien mengatakan badannya msih
terasa lemas.
O:
- Kondisi umum lemah,
terdapat luka pedis dextra.
- Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 36,7 ºC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi