Anda di halaman 1dari 29

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTIFIKASI
1. Nama pasien : Ny. EJ
2. Umur : 23 tahun
3. Alamat : Jl.Irigasi Mataram ujung Kertapati
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Sumatera
7. No. Med. Rec. : 866221
8. Datang ke IGD : 29 Desember 2014 pukul 03.00
9. Nama suami : Tn.HD
10. Umur : 26 tahun
11. Alamat : Jl.Irigasi Mataram ujung Kertapati
12. Pekerjaan : Wiraswasta (Pedagang)
13. Agama : Islam
14. Pendidikan : SMA

B. Anamnesis (29 Desember 2014 pukul 03.00)


1. Keluhan utama:
Ingin melahirkan dengan anak letak sungsang.
2. Riwayat perjalanan penyakit
± 1 jam SMRS, pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang
(+), makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+),
keluar air air (-), riwayat trauma (-), riwayat diurut-urut (-). Pasien
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Akhir
akhir ini pasien mengaku sering merasakan tendangan bayi pada perut
bagian bawah. Saat mulai merasa mulas, pasien datang ke bidan dan
pasien disuruh langsung untuk pergi ke rumah sakit, dengan rujukan hamil
pertama usia kehamilan 35 minggu dengan bayi letak sungsang. Pasien
lalu ke RS Muhammadiyah namun tempat penuh, pasien lalu datang ke
RSMH.

3. Riwayat perkawinan satu kali lamanya 1 tahun

4. Status sosial ekonomi dan gizi: sedang


5. Status reproduksi: menarch umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 5 hari,
teratur, HPHT 16-04-2014

6. Riwayat obstetri
Tempat Hasil Jenis Anak
No Tahun Penyulit Nifas Kelamin Berat Keadaan
bersalin kehamilan persalinan
1 Hamil 2014
ini

7. Riwayat kehamilan sekarang


 Haid : teratur
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : biasa
 HPHT : 16-04-2014
 Taksiran tanggal persalinan : 23-01-2015
 Lama hamil : 8,5 bulan
 Gerakan anak dirasakan : setiap hari
 Periksa hamil : di bidan, sebanyak 2 kali sejak usia
kehamilan 3 bulan, terakhir 1 bulan
yang lalu

8. Riwayat persalinan
- Dikirim oleh : Bidan
- His mulai sejak tanggal : 29 Desember 2014
- Darah lendir sejak tanggal : 29 Desember 2014
- Rasa mengedan sejak tanggal : 29 Desember 2014
- Ketuban belum/sudah sejak tanggal : belum

9. Pemeriksaan fisik (29 Desember 2014 pukul 03.15 WIB)


Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 0C
Berat badan : 58 Kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 24
Gizi : sedang

Status Lokalis

2
Kepala
Bentuk : simetris
Konjungtiva pucat : -/-
Sklera Ikterik : -/-
b. Leher
 Pembesaaran KGB :-
 JVP : (5-2) cmH2O
 Pembesaran tiroid :-
c. Thorax
Payudara : dalam batas normal
Jantung : murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler (+) N, wheezing (-), ronkhi (-)
d. Abdomen
Hepar : sulit dinilai
Limpa : sulit dinilai
Edema :-
Varises :-
e. Refleks : fisiologis +/+ normal , patologis -/-
+/+ -/-
f. Lain-lain :-

Status Obstetri
Pemeriksaan luar (29 Desember 2014)
a. Fundus uteri : 31 cm, 3 jari dibawah processus
xyphoideus
b. Denyut jantung janin : 148 kali/menit
c. Letak janin : memanjang, punggung kiri
d. Terbawah : bokong
e. Penurunan : Hodge I-II
f. His : 3x dalam 10 menit
g. Lamanya : 30 detik
h. Kualitas : sedang
i. Taksiran BB : 3100 gram
j. Lingkaran bundl :-
k. Tanda Osborn :-

Pemeriksaan dalam (29 Desember 2014)


Portio
a. Konsistensi : lunak
b. Posisi : medial
c. Pendataran : 100 %

3
d. Pembukaan : 6 cm
e. Ketuban : (-) hijau, bau (-)
f. Terbawah : bokong
g. Penurunan : Hodge I-II
h. Penunjuk : sakrum kiri depan

Pemeriksaan panggul
a. Promontorium : tidak teraba
KD: >13,5 cm KV: >11,5 cm
b. Linea innominata : teraba 1/3 – 1/3
c. Sacrum : konkaf
d. Spina iskiadika : tak menonjol
e. Arcus pubis : > 900
f. Dinding samping : lurus
g. Kesan panggul : luas
h. Bentuk PAP : ginekoid
i. DKP :-

Hasil pemeriksaan USG


Tampak janin tunggal hidup, presentasi bokong
Biometri janin:
BPD : 89.6 ~ 36W3d
HC : 378 ~ 37W2D
AC : 333 ~ 37W6D
FL : 64,3 ~ 33W0D
EFW : 2850 gram
Ketuban cukup AFI 9,61 cm
Plasenta korpus anterior
Kesan : hamil 37 minggu janin tunggal hidup presentasi bokong

Hasil pemeriksaan ZA (Zatuchni-Andros)


Paritas :0
Masa gestasi :2
TBJ :2
Riwayat presbo :0

4
Pembukaan :2
Penurunan :2
Total :8

Hasil pemeriksaan Laboratorium (Hematologi) (29-12-2014 pukul


04.23:
a. Hemoglobin : 10,2 g/dL (normal 11,7-15,5 g/dL)
b. Trombosit : 247 x103/µL (normal 150-450 x103/µL)
c. Leukosit : 17,5 x 103/mm3 (normal 4,5-11 x 103/mm3)
d. Natrium : 141 mEq/L (135-155 mEq/L)
e. Kalium : 3,9 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L)
f. Ureum : 6 mg/dL (16,6-48,5 mg/dL)
g. Kreatinin : 0,01 mg/dL (0,5-0,9 mg/dL)

a. Diagnosis
G1P0A0 hamil aterm 37 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal
hidup presentasi bokong

b. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam

c. Tindakan
a. Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, dan his
b. Cek DR, CM
c. Rencana partus pervaginam
d. Evaluasi: partograf WHO modifikasi

Laporan Persalinan (Ekstraksi parsial)


Tanggal 29 Desember 2014, Pukul 05.40 WIB
Parturient tampak ingin mengedan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan
portio tak teraba, pembukaan lengkap, terbawah bokong, H 3, ketuban (-), jernih,
bau (-), penunjuk sakrum kanan lintang.
A : G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala 2 JTH presentasi bokong
P: - Pimpin persalinan
- Episiotomi mediolateral dengan ekstrasi parsial

5
Tanggal 29 Desember 2014, Pukul 05.45 WIB
Lahir dengan ekstraksi parsial, neonatus hidup, laki-laki, 2700gr/48cm, A/S 8/9,
FT AGA. Dilakukan manajemen aktif kala III: Injeksi oksitosin 10 IU i.m, masase
fundus uteri, peregangan tali pusat terkendali.

Tanggal 29 Desember 2014, Pukul 05.50 WIB


Plasenta lepas lengkap, BP 460gr, PTP 47cm, diameter 19 x 20cm. Dilakukan
eksplorasi, tidak ditemukan perluasan luka episiotomi. Luka episiotomi dijahit
secara jelujur dengan plain catgut 2.0
Keadaan umum ibu: postpartum baik, perdarahan aktif (-).

Follow up
Tanggal 30 Desember 2014
S : habis melahirkan dengan anak letak sungsang
O:
 Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Temperatur : 36,5oC
 Status obstetri
Pemeriksaan luar : tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva tenang, luka
episiotomi tenang.
Hasil pemeriksaan Laboratorium (Hematologi) (29-12-2014 pukul
07.51):
a. Hemoglobin : 9,3 g/dL (normal 11,7-15,5 g/dL)
b. Eritrosit : 3,68 x 106/mm3 (normal 4.20-4.87x
106/mm3)
c. Trombosit : 298 x103/µL (normal 150-450 x103/µL)
d. Leukosit : 22,8 x 103/mm3 (normal 4,5-11 x 103/mm3)
e. Hematokrit : 29 % (38-44%)
f. Hitung jenis : 0/0/0/91/4/5 (normal 0-1/1-6/2-6/50-70/25-
43/2-8)

6
A : P1A0 post partum ekstraksi parsial, neonatus hidup, laki-laki, 2700 g,
PB : 48 cm

P:
a. Observasi tanda vital ibu dan perdarahan
b. Mobilisasi dini
c. ASI on demand
d. Vulva hygiene
e. Perawatan luka episiotomi
f. Obat-obatan : cefadroxil 2 x 500 mg, Asam mefenamat 3 x 1,
neurodex 2x1

7
BAB II
PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?


2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

8
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. PRESENTASI BOKONG


3.1.1. Definisi
Presentasi bokong (breech presentation) adalah janin letak memanjang
dengan bagian terendahnya bokong, dengan kaki atau kombinasi keduanya.1 Saat
bokong janin memasuki pelvis sebelum kepala, presentasi ini juga disebut
presentasi bokong. Kata ini berasal dari kata britches yang mendeskripsikan kain
yang menutupi pinggang dan paha.

3.1.2. Insidensi
Insidensi presentasi bokong menurun dari 28% pada minggu ke 28 gestasi
hingga 3-4% pada persalinan aterm.
Tabel 1. Prevalensi Presentasi Bokong Berdasarkan Usia Kehamilan

3.1.3. Etiologi dan Faktor Risiko


Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong di luar usia gestasi
adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multipel,
hidramnion, oligohidramnion anensefalus, riwayat presentasi bokong, anomali

9
uterus dan berbagai tumor dalam panggul. Sebanyak 73 % implantasi plasenta di
daerah kornu fundus uteri dan plasenta previa juga merupakan faktor risiko
presentasi presentasi bokong. Terdapat juga tiga pembagian faktor etiologi yaitu
faktor ibu, faktor janin dan faktor uterus. Dari ibu, faktor yang mempengaruhi
adalah panggul sempit, dan tumor jalan lahir, sedangkan faktor janin adalah janin
kecil/prematur, hamil ganda, hidrosefalus, hidramnion, anensefalus, dan plasenta
previa. dan dari faktor uterus adalah uterus yang lembek (grandemultipara) dan
kelainan uterus (uterus bikornus).

3.1.4. Patofisiologi
Ukuran janin dan uterus dapat mempengaruhi presentasi bokong. Bayi
preterm lebih sering dapat bergerak dan berpindah posisi karena ukuran yang
lebih kecil. Janin yang lebih besar terpaksa untuk menunjukkan presentasi kepala
pada saat akhir kehamilan karena susunan menyesuaikan dengan bentuk dan
ukuran uterus. Primipara, jenis kelamin perempuan, anomali kongenital dan
kehamilan ganda dapat berhubungan secara tidak langsung dengan presentasi
kepala karena berkaitan dengan ukuran kecil untuk usia kehamilan. Relaksasi
dinding uterus dapat memudahkan proses versi spontan dan versi sefalik eksternal
pada wanita multipara.

3.1.5. Manifestasi Klinis


Jika janin masih berada dengan presentasi bokong dan tidak berpindah ke
presentasi verteks, maka ibu akan dapat merasakan kepala janin pada bagian atas
abdomen dan ada rasa banyak tendangan di bagian bawah abdomen.
Pada pemeriksaan fisik, pada pemeriksaan leopold didapatkan bagian teratas
pada pemeriksaan fundus uteri adalah bagian yang keras dan melenting yaitu
kepala, dan bagian terbawahnya adalah bagian yang lentur yaitu bokong.

3.1.6. Diagnosis
Presentasi bokong didiagnosis melalui pemeriksaan abdomen yaitu dengan
manuver leopold. Manuver leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan
perawata antenatal bila umur kehamilannya ≥ 34 minggu. Keadaan hiperekstensi

10
kepala janin adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibular
membentuk sudut >105o terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis.
Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pmeriksaan radiografi atau
ultrasonografi. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi
atau ultrasonogradi, terjadi pada 5% dari seluruh presentasi bokong pada umur
kehamilan cukup bulan.
Presentasi bokong memiliki beberapa variasi yaitu presentasi bokong murni
(60-70%), presentasi bokong komplit (10%) dan kaki. Varian presentasi kaki
adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut.
Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation) adalah saat hanya bokong
yang terbawah sedang kedua kaki lurus ke atas/ekstensi. Presentasi bokong kaki
adalah saat disamping bokong terdapat kaki, terdiri atas presentasi bokong kaki
sempuma (terdapat 2 kaki), dan presentasi bokong kaki tidak sempuma (terdapat l
kaki). Presentasi kaki (bagian terendah kaki) terdiri atas presentasi kaki sempurna,
bagian terendah 2 kaki dan presentasi kaki tidak sempurna, bagian terendah l kaki.
Presentasi lutut (bagian terendah lutut) terdiri atas presentasi lutut sempuma,
bagian terendah 2 lutut dan presentasi lutut tidak sempurna, bagian terendah lutut.

Gambar 1. Presentasi bokong komplit

11
Gambar 2. Presentasi bokong murni

3.1.6.1. Pemeriksaan Abdomen


Pada pemeriksaan abdomen, pada pemeriksaan leopold pertama
ditemukan bagian yang keras, bulat dan dapat diballotement yang menempati
fundus. Pada leopold kedua, sama seperti temuan pada keadaan lainnya yaitu
bagian punggung pada salah satu sisi dan bagian kecil-kecil di sisi lainnya. Pada
pemeriksaan leopold ketiga, jika belum terjadi engagement, diameter
intertrochanter pelvis janin belum melewati pintu panggul, bokong dapat
digerakkan dengan bebas, namun setelah engagement, manuver leopold keempat
menunjukkan bokong yang lunak di bawah simfisis. Suara jantung fetal biasanya
didengar paling kuat sedikit di atas umbilicus, dimana dengan adanya engagement
kepala, suara jantung didengar paling kuat di bawah umbilikus.

3.1.6.2. Pemeriksaan Vagina


Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas kedua ischium, sacrum
dan anus biasanya dapat dipalpasi, dan dengan adanya penurunan, genitalia

12
eksterna dapat diraba. Saat terjadi persalinan lama, bokong dapat menjadi sangat
membesar sehingga sulit membedakan presentasi bokong dan muka, dan anus
dapat disalah interpretasikan sebagai mulut dan tuberositas ischium.

3.1.6.3. Pemeriksaan Imaging


Idealnya, pemeriksaan ultrasound digunakan untuk mengonfirmasi
pemeriksaan fisik yang mendukung ke arah presentasi bokong dan untuk
mengonfirmasi anomali fetus. CT scan dan MRI dapat dilakukan untuk
memberikan informasi tambahan mengenai konfigurasi dan pengukuran pelvis.

3.1.7. Penatalaksanaan
3.1.7.1. Dalam Kehamilan
Pada masa kehamilan, tujuan penatalaksanaan adalah mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai
untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar,
moksibusi dan atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu. Perubahan spontan
akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu. Prosedur versi luar cukup aman dan
efektif. Kontra indikasi versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra persalinan
pervaginam. Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif, yaitu ketuban
pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya,
atau dalam persalinan kala I fase aktif.

VERSI LUAR
Definisi
Versi adalah suatu tindakan untuk mengubah presentasi janin secara
artifisial, baik melalui penggantian salah satu kutub dengan yang lainnya pada
presentasi longitudinal, atau mengoversi letak oblik atau letak lintang menhadi
presentasi longitudinal. Tergantung pada apakah kepala atau bokong yang akan
dijadikan presentasi, dapat dilakukan versi sefalik (kepala) atau podalik (kaki).
Pada versi luar, manipulasi dilakukan sepenuhnya melalui dinding abdomen atau
yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya di luar kavum uterus.

13
Insidensi
Berdasarkan hasil lima studi acak terkontrol terhadap 278 wanita, bila vrsi
tidak dilakukan, hampir sekitar 80% presentasi bukan kepala yang didiagnosis
pada akhir trimester ketiga akan menetap sampai pelahiran. Hal ini dibandingkan
dengan hanya 30 persen di antara mereka yang telah menjalani versi dan berhasil.
Versi sefalik eksterna berhasil pada 65% kasus. Jika versi berhasil, hampir semua
janin tetap pada presentasi kepala, namun terdapat 37% wanita yang walaupun
telah dilakukan versi luar, tetap memiliki kehamilan sungsang lanjut dan tetap
harus menjalani seksio sesaria.

Indikasi
1. Versi sefalik: Letak lintang, letak sungsang
2. Versi Podalik: Letak lintang, presentasi kepala dengan tali pusat
terkemuka, presentasi kepala dengan tangan terkemuka, presentasi dahi

Kontraindikasi
1. Perdarahan antepartum
Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak
rendah), dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari
insersinya sehingga perdarahan bertambah banyak.
2. Hipertensi
Pada wanita hamil dengan hipertensi pada umumnya sudah terjadi
perubahan-perubahan pada pembuluh darah arteriole di plasenta. Bila
dilakukan manipulasi dari luar kemungkinan akan mengenai plasenta,
sehingga pembuluh darah tersebut akan pecah dan dapat terjadi solusio
plasenta.
3. Cacat Rahim
Jaringan parut akibat pembedahan pada dinding Rahim merupakan tempat
dengan tahanan yang lemah, sehingga bila dilakukan manipulasi dari luar
ditakutkan terjadi ruptura uteri
4. Kehamilan ganda

14
Bila dilakukan versi luar pada kehamilan ganda, maka pada waktu bahu
janin diputar, janin yang lain dapat ikut terputar.
5. Primigravida tua
Bila dijumpai kelainan letak pada primigravida tua, janin harus dilahirkan
perabdominam
6. Insufisiensi plasenta
Menggambarkan adanya gawat janin sehingga perlu dilahirkan segera
7. Extended leg (relative)

Syarat
Syarat-syarat versi luar:
1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas
panggul (PAP)
2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar
penolong dapat memegang bagian-bagian janin
3. Janin harus dapat lahir pervaginam
4. Selaput ketuban harus masih utuh Penilaian indikasi dan
5. Pada ibu yang inpartu pembukaan servikskontraindikasi
kurang dari 4 versi
cm luar
6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu)
Apakah memenuhi
a. Pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu
persyaratan?
b. Multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari 38 minggu
Ya
Tidak bersedia
Observasi (rencana Tawarkan & konseling
persalinan pervaginam) versi luar
atau SC

Inform consent

Non-reassuring
Versi luar tak dilakukan,
lakukan, lakukan NST
prosedur yang sesuai Reassuring
Lakukan versi luar

Gagal Berhasil
Reassuring
Rencanakan versi NST NST
luar atau observasi 15
Non-reassuring Reassuring

Lakukan prosedur Observasi


yang sesuai
Gambar 3. Skema pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan

3.1.7.2. Dalam Persalinan


Untuk menentukan metode persalinan apa yang perlu dilakukan, dihitung
skor Zatuchini-Andros.
Persalinan pervaginam
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan
pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,
umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien.

Tabel 1. Zatuchni-Andros
Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida -
Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu
TBJ ≥ 3130 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

16
Riwayat Presbo - 1x 2x
Station -3 -2 -1 atau lebih rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm
Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
> 4 : Pervaginam

Percobaan persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila terdapat kontra


indikasi persalinan per vaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki (dan
variannya), hiperekstensi kepala janin, berat bayi > 3600 gram, tidak adanya
inform consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman melakukan
pertolongan. Luaran yang buruk pada persalinan vaginal beruntung pada beberapa
hal yaitu stimulasi persalinan, kala II>60 menit, keterampilan penolong,
persalinan kala I fase aktif yang lambat. Luaran tidak dipengaruhi oleh induksi
persalinan, paritas, penggunaan CTG, dan anestesi epidural. Terdapat tiga metode
persalinan pervaginam dengan presentasi bokong, yaitu persalinan bokong
spontan, ekstraksi bokong parsial dan ekstraksi bokong total. Terdapat perbedaan
fundamental antara persalinan pada presentasi kepala dan presentasi bokong. Pada
presentasi kepala, setelah kepala keluar, bagian tubuh lain mengikuti tanpa
kesulitan. Engagement dan penurunan kepala masuk dengan diameter bitrochanter
pada salah satu diameter obliq pelvis. Pinggul anterior biasanya menurun lebih
cepat dibandingkan pinggul posterior, dan saat resistensi dasar panggul tercapai,
putaran paksi dalam sebesar 45 derajat mengikutinya, membawa panggul
posterior ke arah arkus pubis dan menyebabkan diameter bithrochanter mengisi
diameter anteroposterior outlet pelvis. Setelah rotasi, penurunan dilanjutkan
hingga perineum terdistensi dan panggul anterior muncul di vulva. Dengan fleksi
lateral badan janin, panggul posterior kemudian dipaksa ke arah perineum, yang
menarik di atas bokong, sehingga menyebabkan janin tertarik lurus saat bokong
anterior terlahirkan. Tungkai dan kaki mengikuti bokong baik spontan maupun
dengan bantuan. Setelah kelahiran bokong, terdapat rotasi eksterna ringan, dengan
punggung berbalik kea rah anterior sejalan dengan bahu bergerak sesuai dengan

17
diameter obliq pelvis. Bahu kemudian menurun dan melakukan rotasi interna,
dengan diameter bisakromial menmpati bidang anteroposterior. Segera setelah
bahu, kepala, yang normali terfleksi, memasuki pelvis pada diameter obliq dan
kemudian berotasi membawa porsi posterior bahu di bawah simfisis pubis. Kepala
kemudian dilahirkan dalam posisi fleksi.
Bokong dapat memasuki panggul dalam diameter transversal, dengan
sacrum mengarah ke anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada keadaan
ini adalah dengan mengalami putaran paksi dalam sebanyak 90 derajat. Rotasi
muncul sehingga punggung janin mengarah ke posterior. Rotasi ini harus
diprevensi jika memungkinkan. Meskipun kepala dapat dilahirkan dengan
mengizinkan dagu dan muka berada di bawah simfisis, sedikit traksi dapat
menybabkan ekstensi kepala, sehingga dapat meningkatkan diameter kepala yang
harus melewati pelvis.
Pesalinan spontan terbagi menjadi tiga tahap. Tahap pertama: fase lambat,
lahirnya bokong sampai dengan umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh
karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan
jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya
persalinan. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut
fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus) fase ini
harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara kepala janin dengan
PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. Tahap ketiga: fase
lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak
boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada
presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga
dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.
Persalinan dengan spontan bracht dapat mengurangi terjadinya bahaya
infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan
juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.

Ekstraksi Bokong Parsial

18
Indikasinya antara lain:
1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan dalam manual aid, antara lain:
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.
3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper

Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah
simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan
tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

19
Gambar 5. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada


semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi di
dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat manimbulkan infeksi.

Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua
ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik
ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis
dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

20
Gambar 6. Perasat Mueller

Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang
gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara
lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin
besar, panggul sempit.

Gambar 7. Perasat Lovset

Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik.
Setelah sampai bahu lahir, tindakan berikutnya adalah melahirkan kepala yang
menyusul (after coming head)
Cara Mauriceau

21
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin
dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi
keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala
janin.

Gambar 11: Mauriceau-Smellie-Veit

Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

22
Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

Gambar 12. Manuver Prague

Gambar 9. Perasat Prague Terbalik

Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja

23
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 10: Forceps after coming head

Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya


dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal
distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total.

3.1.9. Prognosis
Defek kongenital dan mortalitas perinatal lebih tinggi pada bayi dengan
presentasi bokong. Nelson dan Ellenberg menemukan bahwa satu per tiga anak
dengan serebral palsi yang pada saat kelahiran menunjukkan presentasi bokong
juga memiliki malformasi nonserebral mayor. Morbiditas maternal juga
meningkat pada presentasi bokong yang dilahirkan melalui tindakan operasi.
Prognosis fetus dengan presentasi bokong lebih buruk dibandingkan presentasi

24
vertex. Mortalitas dan morbiditas perinatal berkaitan dengan persalinan preterm,
anomaly kongenital dan trauma saat kelahiran. Anomali kongenital ditemukan
6.3% pada perlahiran dengan presentasi bokong dibandingkan nonbokong yaitu
2.4%.

25
BAB IV
ANALISIS KASUS

Seorang wanita, berusia 23 tahun dikirim oleh bidan karena ingin


melahirkan dengan anak letak sungsang, dengan diagnosis hamil pertama usia
kehamilan 35 minggu. Pasien selama ini memeriksakan kehamilannya ke bidan,
yaitu sebanyak 2 kali sejak kehamilan berusia 3 bulan dan kunjungan terakhir
adalah 1 bulan yang lalu. Idealnya, pasien harus memeriksakan kehamilan
sebanyak 17 kali selama kehamilan. Jadi, kunjungan antenatal yang dilakukan
oleh pasien tidak ideal. Berdasaran HPHT, usia kehamilan pasien adalah 33-34
minggu. Namun berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa tinggi fundus
uteri adalah 31 cm yang sesuai dengan usia kehamilan 37 minggu. Jadi, pada
kenyataannya, pasien melakukan kunjungan terakhir adalah pada usia kehamilan
33 minggu. Pada usia 33 minggu, seharusnya bidan dapat memberikan arahan
kepada pasien agar mengunjungi dokter, karena pada usia kehamilan 34 minggu
dapat dilakukan versi luar. Penggalian data mengenai HPHT pasien juga harus
lebih dalam karena HPHT yang dikatakan tidak sesuai dengan usia kehamilan
sebenarnya, yang juga terlihat dari USG yang menunjukkan usia kehamilan adalah
37 minggu.
Pada pemeriksaan, panggul pasien tidak sempit dan tidak ditemukan adanya
tumor jalan lahir. Plasenta previa, hidramnion, anensefali, dan kelainan uterus
dapat disingkirkan berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi. Hamil ganda
juga dapat disingkirkan. Taksiran berat janin berdasarkan tinggi fundus adalah
3100 gram dan berdasarkan USG adalah 2850 gram, sedangkan berat sebenarnya
adalah 2700 gram. Hal ini bisa dikarenakan pengukuran tinggi fundus uteri dan
pengendalian pengukuran saat USG yang tidak tepat. Namun berat janin yang
kecil, yaitu 2700 gram dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya presentasi
bokong ini. Pada pemeriksaan janin tidak didapatkan tanda-tanda gawat janin, dan
pasien telah berada dalam keadaan in partu, memenuhi persyaratan untuk
dilakukan persalinan pervaginam berdasarkan pemeriksaan ZA skor, didapatkan
nilai 8 yang memiliki interpretasi bahwa persalinan pervaginam cukup aman.

26
Ekstraksi parsial dilakukan karena saat janin telah dilahirkan sebatas
umbilikus dan ibu telah dipimpin untuk mengedan sebanyak tiga kali, tidak
terdapat pergerakan janin ke bawah secara spontan. Ekstraksi parsial adalah hal
yang tepat untuk dilakukan pada keadaan ini.
Pada pasien ditemukan kadar hemoglobin yang menurun saat sesudah
persalinan yaitu sebesar 9.3 g/dl, dibandingkan kadar hemoglobin saat sebelum
persalinan yaitu 10.2 g/dl, hal ini menunjukkan telah terjadi perdarahan kira-kira
sebesar 900 cc. Kekurangan Hb ini seharusnya ditatalaksana dengan pemberian
tablet ferosukrosa.

27
BAB V
KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan


fisik, pemeriksaaan luar, pemeriksaan dalam, dan pemeriksaaan penunjang.
2. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu persalinan pervaginam.
Berdasarkan dari hasil perhitungan Zatuchni-Andros Score (8) dan tidak
adanya Fetal Pelvic Disproportion (FPD) maka tindakan seksio sesaria tidak
perlu dilakukan. Penatalaksanaan seharusnya ditambahkan untuk kadar
haemoglobin yang rendah saat setelah persalinan. Harus ditambahkan tablet
ferrosukros dan dipertimbangkan untuk dilakukan transfusi darah.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam:


Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598
2. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan
bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin,
Palembang, 1983;15-33.
3. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Breech presentation,
Williams Obstetric (21th ed). Mcgraw hill company. 2005
4. Breech presentation. Diakses melalui http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/668/resources/references.html#ref-10 pada 5 Januari
2015
5. Syamsudin KA. Bunga rampai obstetri. Bagian Obstetri dan
Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin. Palembang. 2004: 25-30.
6. Saifudin, Abdul Bari., Rachimhadhi. 2011. Ilmu bedah Kebidanan. Pt bina
Pustaka Sarwono Prawohardjo: Jakarta
7. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya
kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 1998-
2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.

29