PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

RSAU dr. M HASSAN TOTO

MONITOR TRANFUSI
NAMA PASIEN :
TANGGAL TRANFUSI :
NO. RM :
UMUR :

NO JENIS TRANFUSI IDENTIFIKASI KONDISI SAAT TRANFUSI

JAM JAM JAM JAM JAM
PERAWAT 1 □ ALERGI □ ALERGI □ ALERGI □ ALERGI □ ALERGI
.............................
PERAWAT 2 □ GATAL- □ GATAL- □ GATAL- □ GATAL- □ GATAL-
.............................. GATAL GATAL GATAL GATAL GATAL
NO. KANTONG □ □ □ □ □
DARAH PENINGKATAN PENINGKATAN PENINGKATAN PENINGKATAN PENINGKATAN
.............................. SUHU TUBUH SUHU TUBUH SUHU TUBUH SUHU TUBUH SUHU TUBUH
GOLONGAN □ □ □ □ □
DARAH KEMERAHAN KEMERAHAN KEMERAHAN KEMERAHAN KEMERAHAN
.............................. □ LAIN-LAIN □ LAIN-LAIN □ LAIN-LAIN □ LAIN-LAIN □ LAIN-LAIN
KOLF I ........... CC
........................ ........................ ........................ ........................ ........................
KOLF II .......... CC
KOLF III.......... CC □ TIDAK ADA □ TIDAK ADA □ TIDAK ADA □ TIDAK ADA □ TIDAK ADA
KOLF IV.......... CC ALERGI ALERGI ALERGI ALERGI ALERGI
KOLF V........... CC