TAHAPAN DAN TATIB PEMILIHAN RT/RW

(UNDANGAN MUSYAWARAH)

KETUA RT/RW …
KELURAHAN BURANGRANG
KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG
Bandung, Oktober 2019

Nomor : /RT/RW…/1/2019 Kepada Yth,

Perihal : Musyawarah Warga Bpk/Ibu,Sdr (i) ……………………………
RT/RW … Warga RT/RW …
Di-
Bandung

Sehubungan telah berakhirnya periode kepengurusan RT/RW …, maka dengan

ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr pada :

Hari/Tanggal : ................................................................
Pukul : .................................................................
Tempat : ................................................................
………………………………………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan kehadirannya dengan
tidak mewakilkan.

Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

KETUA RT/RW …

(……………………………)

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Lurah Burangrang (Sebagai laporan)
2. Ketua LPM Kelurahan Burangrang
3. Ketua RW … (Jika pemilihan RT)
4. Arsip.-
 (DAFTAR HADIR MUSYAWARAH RT/RW …)

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4

(SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH WARGA RT/RW …)

1. Pembukaan.
2. Sambutan Ketua RT/RW … dan Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban Pengurus
RT/RW … Periode (……………)
3. Sambutan RW/LURAH/Yang Mewakili
4. Sambutan lainnya (…Jika ada)
5. Musyawarah Pemilihan Pengurus RT/RW … yang baru.
a. Pemilihan langsung dalam musywarah tersebut, atau
b. Pembentukan Panitia Pemilihan
6. Do’a penutup.

(NOTULEN)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Pencatat
………………………..
 (BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH)

BERITA ACARA
HASI MUSYAWARAH WARGA RT/RW …
Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW … Kelurahan Burangrang Kecamatan
Lengkong Kota Bandung pada Hari ……………. Tanggal …………………… 2010 pukul
………. s/d ……… WIb, telah ditetapkan pembentukan Panitia Pemilihan Ketua RT/RW
… dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………………………..
2. Sekretaris : ……………………………………..
3. Bendahara : ……………………………………..
4. Anggota : ……………………………………..
5. Anggota : ……………………………………..
6. Anggota : ……………………………………..
7. Anggota : ……………………………………..
Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.---------------------------------

Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan untuk
diketahui dan agar menjadi bahan selanjutnya.
KETUA RT/RW …

(……………………..)
(SURAT PEMBERITAHUAN)

PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BURANGRANG
KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG

Bandung, Oktober 2019

Nomor : Kepada Yth,

Perihal : Pemberitahuan Seluruh Warga RT/RW …
Pemilihan RT/RW … Di-
Tempat

Sebagaimana tahapan kegiatan Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Burangrang

Kecamatan Lengkong Kota Bandung, dengan ini kami beritahukan kepada seluruh
warga masyarakat RT/RW … bahwa telah terbentuk Panitia Pemilihan Ketua RT/RW …
pada tanggal …………… 2019, yang akan melakukan Pemilihan Ketua RT/RW … periode
tahun 2019-2022.

Untuk terlaksananya kegiatan ini diharapkan kepada warga masyarakat, apabila ada
yang ingin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua RT/RW …, untuk segera
mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia Pemilihan Ketua RT/RW ….
Di Kantor/Sekretariat RT/RW … Jl/Gg. ………………… No … Rt … /Rw …
Atau ke Sdr 1. ………………
2. ………………

Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan dukungannya dari
seluruh warga masyarakat RT/RW …
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN RT/RW …

KETUA

(………………………….)
 (TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA RT/RW)

PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW ...
KELURAHAN BURANGRANG
KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG

PERATURAN
PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW …
KELURAHAN BURANGRANG KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG

BAB I
DASAR HUKUM
1. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor Tahun Tentang Pedoman pembentukan
Rukun Tetangga, Rukun Warga dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kota
Bandung.
2. Surat Edaran Lurah Burangrang Nomor : ….. /Kel.Brng/ /20 perihal Himbauan
peremajaan/perpanjangan kepengurusan RT/RW se-Kelurahan Burangrang.
3. Hasil Musyawarah Warga RT/RW … pada tanggal …………………….. 2019.

BAB II
KETENTUAN UMUM
Dalam pelaksanaan pemilihan Ketua RT/RW … dimaksud adalah :
1. Wilayah adalah RT/RW …
2. Kelurahan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW … adalah
Kelurahan Burangrang
3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon ketua RT/RW …
adalah Kecamatan Lengkong
4. Kota adalah Kota Bandung
5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Ketua RW … dan para pengurusnya / Ketua RT dan
para pengurusnya *)
6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang dibentuk
melalui musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan pemerintah dan
masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh
Lurah*)
7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang dibentuk
melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya dalam rangka pelayanan
pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah yang
ditetapkan oleh Lurah;
8. Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk RT/RW …
9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama,
profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda, dan
cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RT/RW …
10. Calon Ketua RT/RW … adalah warga terpilih yang dapat diusung oleh warga dalam satu
RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)

BAB III
KEPANITIAAN
1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya
melalui Musyawarah Warga RT/RW … pada hari/Tanggal ………………. untuk
menyelenggarakan pemilihan.
2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga RT/RW … (hasil Musyawarah)
yang didukung oleh Pemerintah Kelurahan dengan mendapat Surat Keputusan (SK)
atau Surat Tugas (ST) dari Lurah Burangrang;
3. Panitia adalah warga RT/RW … , dari tokoh masyarakat, praktisi, profesionalis, ulama,
pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.
4. Panitia Pemilihan berjumlah 34 (Tiga puluh empat) Orang terdiri :
a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
c. 1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota
d. 31 (Tiga puluh satu) Orang Anggota
e. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota linmas untuk
pengamanan atau sesuai kebutuhan.
5. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan pemilihan RT/RW …
yang diketahui dan disetujui oleh RW*) dan Kelurahan.
6. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan berkeadilan terhadap
penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus bersikap netral dan independen
7. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus sebagai team
sukses masing-masing calon;
8. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun dalam
pemilihan bakal calon ketua RT/RW …
 BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON KETUA RT/RW

Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH
1. Pemilih adalah Seluruh warga atau Tokoh masyarakat atau kepala keluarga di RT/RW …
2. Berusia sekurang-kurangnya 17 tahun atau pernah menikah.
3. Tinggal dan berdomisli di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau terdaftar dalam
Kartu Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya telah menetap selama enam
bulan di lingkungan RT/RW … dengan Keterangan Domisili/keterangan RT/RW
setempat.
4. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
5. Tidak sedang dalam proses hokum atau tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih
menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
6. Tercantum di Daftar Pemilih Tetap (DPT) pemilihan RT/RW … yang tervalidasi dengan
ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan calon ketua RT/RW …

Pasal 2
SYARAT – SYARAT CALON KETUA RT/RW …
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah;
4. Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Berpendidikan serendah – rendahnya SD atau sederajat;
7. Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 17 tahun atau telah
menikah;
8. Telah menjadi warga RT/RW … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan berturut-
turut dengan Ber KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW …;
9. Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian sosial;
10. Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap .
(Sumber ; Lembaran daerah No.4 Kota Bandung
Perda No.4 tahun 2005 tentang ; Pedoman pembentukan RT, RW dan LPM Kota Bandung)
 Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN
1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.
2. Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah 2,5 persen
kartu suara cadangan.
3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon ketua RT/RW
yang telah mendapat pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon ketua RT/RW … dilakukan secara langsung umum bebas dan rahasia
(Luber) dan ditempat terbuka.
5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu calon ketua
RT/RW
6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00 Wib.
7. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan kenyamanan
selama pemilihan berlangsung.
8. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak dapat
melaksanakan hak pilihnya.
9. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng (mencentang) salah
satu calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang disepakati)
10. Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun atau dapat diwakilkan (dengan catatan
……………………….… )
11. Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ; tinta /
stempel (pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi penggunaan hak
suara ganda.
12. Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan telah habis
yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 % kehadiran dari data DPT
yang ada.
13. Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk menyaksikan
jalannya penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia.
14. Pemenang atau RT/RW terpilih dapat dinyatakan syah apabila telah mendapat suara
terbanyak dari pemilih yang datang.
 Pasal 4
SYARAT – SYARAT SAKSI
1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama pasal 1.
2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon Ketua RT/RW …
3. Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia paling lambat
sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.
4. Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan ketua RT/RW …
5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama penghitungan
suara berlangsung.

Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN

Hari :…
Tanggal :…
Waktu : … s/d …
Lokasi :…

BAB V
ANGGARAN BIAYA
1. Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian disyahkan oleh
peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus RT/RW, dan tokoh
masyarakat
2. Sumber biaya diperoleh dari ;
a. Pendaftaran calon;
b. Uang kas RT/RW …;
c. Sumbangan wajib masing-masing RT/RW … atau tokoh masyarakat atau donator yang
tidak mengikat.
3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran Belanja yang
telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan pertanggungjawabannya secara
tertulis kepada forum dimaksud dalam ayat 1.
 BAB VI
PENUTUP
1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan RT/RW … dan ditanda tangani serta
diketahui/disetujui Ketua RW …*), Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) dan
Pemerintah Kelurahan Burangrang.
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian berdasarkan
hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata tertib yang telah ada.

Dibuat di : Burangrang
Pada Tanggal : 00 Bulan 2019

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …

KETUA SEKRETARIS

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui / menyetujui :
KETUA LPM … KETUA RW … *)

(…………………………) (…………………………)
LURAH …

(…………………………)

*) Untuk pemilihan Ketua RT.

(JADWAL DAN TAHAPAN PEMILIHAN RT/RW …)

( FORMULIR PENDAFTARAN )

PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BURANGRANG
KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG

FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT/RW …
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
……………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………
c. Tempat, Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………
d. Pendidikan Terakhir :
……………………………………………………………………
e. Alamat :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi calon KETUA RT/RW … Kelurahan Bantargebang Kecamatan Bantargebang
Kota Bekasi, dengan Visi & Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Burangrang, ………………………… 2019
Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6.000.-

(…………..………)
FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT/RW …
1. Nama :
……………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir :
……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………
4. Agama :
……………………………………………………………
5. Pekerjaan :
……………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP) :
……………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) :
……………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
 10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT/RW …
Bandung, ………………………… 2019
Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT/RW …

Berdasarkan hasil musyawarah Warga RT/RW ... pada Hari ……………. Tanggal
…………….. untuk kegiatan peremajaan Pengurus RT/RW … Kelurahan Burangrang
Kecamatan Lengkong Kota Bandung, bahwa saya selaku Bakal Calon Ketua RT/RW
…, dengan ini saya menyanggupi :

“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RT/RW …

sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain :

1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan ketentuan

yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW … dan
Pemerintah Kelurahan/Kecamatan Bantargebang dan Pemerintah Kota Bekasi.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;

6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan

warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
8. Siap menghadiri rapat/musyawarah.pertemuan warga serta Rapat/musyawarah
ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota Bekasi
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau
surat lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang
lainnya (Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih
maupun kegiatan sosial lainnya;

11. ………..

12. ……….. (hasil kesepakatan panitia dengan musyawarah warga)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut
diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bandung, …………………………… 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000.

-

(……………………………..)
(UNDANGAN PEMILIH)

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KETUA RT/RW …

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … mengundang

Bpk/Ibu,Sdr(i) : …….............................................................................. L / P *)
No. Urut dalam DPT : ………………
NIK/Identitas lain : …………….....................…………
untuk memberikan suara pada Pemilihan Ketua RT/RW … yang akan dilaksanakan pada
:
Hari :
Tanggal : 10 Oktober 2010
Pukul : 07.00 s/d 12.00 Wib
Tempat (TPS) : …….……………........................................
…….……………...........................................
Bandung, ………………… 2019
PANITIA PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KETUA

(……………………………..)

gunting disini

Yang menyerahkan Yang Menerima Diterima Tgl. …….………………….

2010

Nama Pemilih :
.......................... (L/P*)

(……………………………….) (…………………………….) No. DPT : ....................

Nama Jelas Nama Jelas
(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN RT/RW …)

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI

“ Demi Allah (Tuhan), Saya bersumpah/berjanji

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-
sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Ketua RT/RW …,
tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan umum dari pada kepentingan
pribadi atau golongan. “

(REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)

REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN RT/RW … KELURAHAN BURANGRANG

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON

1 RAHMAT

2 KIZO

3 ………………….

4 SUARAT TIDAK SAH

 Catatan :
Dibuat dalam 2 (Dua) ukuran
a. Ukuran Besar (Untuk dipampang dan disaksikan warga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil.
 (PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT/RW …

Nama Calon/Saksi : ……………………………………………………………………………

Nomor urut Calon/Saksi : ………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai berikut *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................…………………………………………
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Bandung, …………………………. 2010
Saksi/Calon
yang mengajukan keberatan

(…………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 (BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT/RW …

KELURAHAN BURANGRANG KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG

Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ 2010, bertempat di Kantor RW

Rt … Rw …, kami Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Burangrang Kecamatan
Lengkong Kota Bandung, masing-masing :

1. ................................. Sebagai Ketua merangkap anggota.

2. ................................. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3. ................................. Sebagai Bendahara merangkap anggota
4. ................................. Sebagai anggota
5. ................................. Sebagai anggota
Telah melaksanakan Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Burangrang Kecamatan
Lengkong Kota Bandung, dengan hasil sebagai berikut :

Calon No Urut 1 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara

2 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara
3 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara
Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon tersebut, maka
ditetapkan Calon No Urut … (………………………….) yang memiliki suara terbanyak
menjadi Calon Terpilih untuk disyahkan sebagai Ketua RT/RW … Kelurahan
Burangrang Kecamatan Lengkong Kota Bandung .

Catatan :

1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada / tidak ada*)
kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Berita Acara ini dilampiri :
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RT/RW …, disertai Undangan dan Daftar
Kehadiran Pemilih.
2. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RT/RW …
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses
pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW …
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RT/RW … serta surat
mandate saksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang
masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota Pemilihan RT/RW …, saksi
dari Calon Ketua RT/RW …. Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT/RW …

(………………........) (……………..........) (……………..........)

(………………….........) (………………..........)

Saksi – saksi :
1. Saksi Calon

(………………..........) (……………….........) (……………..........)

2. Saksi Lainnya

(………………..........) (……….……..........) (……………...........)

 (TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL
PEMILIHAN)

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RT/RW … KELURAHAN BURANGRANG

No Nama Jabatan Tanda tangan

Saksi Calon No Urut 1

1. 1 …………………
………………………….

Saksi Calon No Urut 2

2. 2 …………………
………………………….

3. Saksi Calon ……. 3 …………………

Pemerintah Kelurahan
4. 4 …………………
Burangrang

Babinsa / Binmaspol
5. 5 …………………
Burangrang

LPM Kelurahan
6. 6 …………………
Burangrang

7. Ketua RW … *) 7 …………………

*) Jika pemilihan Ketua RT

Burangrang, 10 Oktober 2019
Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan RT/RW …

(…………………………………)
 (SURAT PENGANTAR UNTUK KE KELURAHAN)

PANITI PEMILIHAN
KETUA RT/RW …
KELURAHAN BURANGRANG
KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,
Lurah Burangrang
di-
Bandung

Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Ketua RT/RW …. Kelurahan Burangrang
------------------------------------------------------

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan

dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RT/RW … oleh
Panitia Panitia Pemilihan Ketua RT/RW … Kelurahan Burangrang.

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil penghitungan

perolehan suara Pemilihan RT/RW …, terdiri dari :

1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RT/RW …

2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN
 Bandung, 10 Oktober 2019
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN RT/RW … YANG MENERIMA,
KELURAHAN BURANGRANG PEMERINTAH KELURAHAN
BURANGRANG

(…………………….…………….)
(………………………………………)

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan