Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS MAKALE


JL. NUSANTARA NO. 08 MAKALE (91811),TELP. (0423) 22122 , Email : puskemakale@gmail.com

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
2017
Poli Umum Bulan :
TANGGAL
NO. CHECK LIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Identitas Pasien
2 Tanggal dan Waktu
3 Hasil anamnesia
4 Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis
5 Diagnosis
6 Rencana Penatalaksanaan
7 Pengobatan dan atau Tindakan
8 Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

9 Untuk pasien gigi, dilengkapi


dengan odontogram klinik
10 Persetujuan tindakan jika
diperlukan
11 Tandan Tangan Pemeriksa

Penanggung Jawab Rekam Medik

Herlina Leppan

Anda mungkin juga menyukai