Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Harist Maulana


Alamat : Jl. Telaga Biru , Kel. Tembilahan Kota, Kec. Tembilahan,
RT/RW : 001/006, Tembilahan
No. Identitas : 1404040211930002
Asal Universitas : Universitas Baiturrahmah Padang
No. Berkas STR : 565699
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhammad Zikron Firdaus


Alamat : Jl. Lubuk Bayu Timur II No. 10, Kel. Kurao Pagang , Kec.
Nanggalo, RT/RW : 001/003, Padang
No Identitas : 3275061609930021
Asal Universitas : Universitas Baiturrahmah Padang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
13.1.1.100.1.19.210493 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,
Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(Muhammad Zikron Firdaus) (Harist Maulana)