LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan Audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup Audit

1. Pelayanan UKM (sebutkan apa saja)
2. Pelayanan UKP (sebutkan apa saja)
3. Administrasi Manajemen (sebutkan apa saja)

IV. Objek Audit

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Kriteria Audit
1. Standar Sumber Daya (SDM, sarana dan prasarana)
2. SOP yang Prioritas
3. Standar Kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)

VI. Auditor

VII. Proses Audit

1. Metode Audit
 2. Proses Pelaksanaan Audit
3. Jadwal Pelaksanaan Audit

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit

IX. Rekomendasi dan Batas Waktu Penyelesaian (yang disepakati bersama auditee)
Lampiran 1: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

PROSES UNIT :

KRITERIA AUDIT

BAGIAN 1 : DETAIL KETIDAKSESUAIAN

URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI-BUKTI OBJEKTIF METODE AUDIT

(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)

BAGIAN 2 : RENCANA TINDAK LANJUT DARI ANALISIS AKAR PERMASALAHAN, TINDAKAN KOREKSI DAN PERBAIKAN
DENGAN WAKTU PENYELESAIAN (dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)

ANALISIS AKAR PERMASALAHAN (bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

TINDAKAN KOREKSI DAN PERBAIKAN DENGAN WAKTU PENYELESAIAN

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

TINDAKAN PENCEGAHAN SUPAYA TIDAK TERULANG

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

UNIT KERJA : AUDITOR AUDITEE

TANGGAL :

BAGIAN 3 : VERIFIKASI/PENILAIAN AUDITOR TENTANG RENCANA KEGIATAN