FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/PJ :
3. Alamat depot :

* obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (√) pada kolom "Tanda" yang tersedia

Tanda
Objek Bobot URAIAN
(√)
Sumber Air
1 4 Bahan baku
2 5 Air Minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air
5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar mathari
8 4 Bahan tandon air terbiat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air
Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi
10 4 Dimungkinkan dilakukan sistim back washing
Micro Filter
11 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade
12 4 Terdapat lebih dari satu micro filter (µ) dengan ukuran berjenjang
13 5 Micro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi
15 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
16 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
Peralatan Sterilisasi/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet atau Ozonisasi dan atau peralatan desinfeksi lainnya
17 5
yang berfungsi dan digunakan secara benar
18 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Gallon)
19 3 Ada fasilitas pencucian botol (gallon)
20 4 Ada fasilitas pembilasan botol (gallon)
Pengisian Botol (gallon)
21 3 Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan tertutup
22 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
23 3 Tidak ada stok botol (gallon) yang telah diisi, lebih dari 1x24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku hidup bersih dan sehat
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi
25 3
depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat dan kecoa
26 2 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapi dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100

NILAI PEMERIKSAAN Rancabali, …………………..

Petugas Pemeriksa

1…………………………

2. ……………………….
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot : ……………………………………………………

2. Nama Pemilik/PJ : ……………………………………………………
3. Alamat depot : ……………………………………………………

* obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (√) pada kolom "Tanda" yang tersedia

Tanda
Objek Bobot URAIAN
(√)
Sumber Air
1 4 Bahan baku
2 5 Air Minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air
5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar mathari
8 4 Bahan tandon air terbiat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air
Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi
10 4 Dimungkinkan dilakukan sistim back washing
Micro Filter
11 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade
12 4 Terdapat lebih dari satu micro filter (µ) dengan ukuran berjenjang
13 5 Micro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi
15 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
16 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
Peralatan Sterilisasi/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet atau Ozonisasi dan atau peralatan desinfeksi lainnya
17 5
yang berfungsi dan digunakan secara benar
18 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Gallon)
19 3 Ada fasilitas pencucian botol (gallon)
20 4 Ada fasilitas pembilasan botol (gallon)
Pengisian Botol (gallon)
21 3 Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan tertutup
22 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
23 3 Tidak ada stok botol (gallon) yang telah diisi, lebih dari 1x24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku hidup bersih dan sehat
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi
25 3
depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat dan kecoa
26 2 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapi dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100

NILAI PEMERIKSAAN Rancabali, …………………..

Petugas Pemeriksa

1………………………………

2. ……………………………
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : AIRRIFA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Pareundeuan Desa Waringin Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : EFI HAFIDI
4) Alamat Pemilik : Kp. Pareundeuan Desa Waringin Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : SUNQUA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Blokang Walikukun Desa Bale kambang Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : Nurohman
4) Alamat Pemilik : Kp. Blokang Walikukun Desa Bale kambang Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : RINITA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Rawa Desa Sigedong Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : SUPRI
4) Alamat Pemilik : Kp. Kp. Rawa Desa Sigedong Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : KIKIBANYU
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Cikarumbung Desa Sangiang Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : KIKI
4) Alamat Pemilik : Kp. Cikarumbung Desa Sangiang Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : IMANQUA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Gandaria Pasir Gadung Desa Sangiang Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : HASANUDIN
4) Alamat Pemilik : Kp.Gandaria Pasir Gadung Desa Sangiang Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : TIRTAZQI
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Langgerang RT 004/001 Desa Batu kuda Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : NIKMATULLAH
4) Alamat Pemilik : Langgerang RT 004/001 Desa Batu kuda Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :
8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

fajarqua
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Kubang Inpres Desa Angsana Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : Mahpudin
4) Alamat Pemilik : Kp. Kubang Inpres Desa Angsana Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :
4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : RIDA AGUNG LESTARI
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Kadu Koneng Desa Kadu Agung Kec.Gunung Sari
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : Omih Sanusi S,SOS
4) Alamat Pemilik : Kp. Kadu Koneng Desa Kadu Agung Kec.Gunung Sari
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya
III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : AULIA QUA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Gunung Pal RT.06/03 Desa Sigedong Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : Usep Syaiful Umron,SE
4) Alamat Pemilik : Kp. Gunung Pal RT.06/03 Desa Sigedong Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

 Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : ELMA
2) Alamat & Telp Depot : Kp. Pamekser Desa Batu kuda Kec.Mancak
3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : Nurul Hidayah
4) Alamat Pemilik : Kp. Pamekser Desa Batu kuda Kec.Mancak
5) Kabupaten : Serang
6) Propinsi : Banten

II ASPEK ADMINISTRASI

1) Pendaftaran : Ada Tidak ada (lanjut no 3)

2) Pendaftaran oleh : Pemda Intasi lain :

3) Laik hygiene sanitasi : Ya Tidak ada(lanjut no 5)

4) Oleh : Dinkes Intasi lain :

5) Izin Operasi : Ada Tidak ada(lanjut no 7)

6) Izin dari : Pemda Dinas Perindag lainnya

7) Layanan untuk : Umum Industri/kantor Lainnya sebutkan

8) Konsumen terbanyak saat ini : RS,Kantor & Pelayanan Perusahan/pabrik tempat pengelola
Umum lainnya makanan

Rumah tangga Lainnya

9) Ada Penghargaan : Ada Tidak

10) Dari : Masyarakat Lainnya Sebutkan

Lainnya

III ASPEK TEKNIS

A AIR BAKU

1) Tgl /bln/th, mulai beroperasi :

2) Kran Pengisian :
3) Kran Pencucian :

4) Pembilasan, dengan : Ozon Air Pembilas

5) Air baku : Mata air Air tanah Lainnya

6) Lokasai tempat Air Baku :

7) Jarak dari sumber air baku :

8) Kapasitas alat transportasi air baku Tangki <1000 Lt 1000-3000 Lt >3000 Lt

BIAYA ADMINISTRASI LAIK PENYEHATAN

NO NAMA LAIK SEHAT IS LAB.AIR LAB.MAKANAN

3 X Rp 144000 = Rp 432000
3 X Rp 144000 = Rp 432000
3 X Rp 144000 = Rp 432000
1 3 X Rp 144000 = Rp 432000
BAKTERI Rp
FORMALIN Rp
BORAKS Rp
METHANYL LELLOW Rp
RHODAMIN B Rp
PEMANIS Na SIKLAMAT Rp
3 X Rp 144000 = Rp
 TOTAL BIAYA
ADMINISTRAS
RETREBUSI
I
GOLONGAN A1 Rp 150000 Rp 1129500
GOLONGAN A1 Rp 200000 Rp 1179500
GOLONGAN A1 Rp 250000 Rp 1229500
GOLONGAN A1 Rp 300000 Rp 1279500