Anda di halaman 1dari 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1) Biodata :
a. Pasien

Nama : Tn D
Umur : 51 th
Tanggal Masuk : 27/9/2019
RS
Diagnosa Medis : Post. Re-EVD atas indikasi hidrosefalus e.c NH dan ICH
thalamus sinistra malfungsi. EVD H+7,
Hipertensi,CAP,AKI dd/ acute CKD

2) Keluhan utama :
Pasien masuk ke RSCM tgl 27/9/2019 melalui UGD dengan masalah Penurunan
kesadaran mendadak sejak 6 jam sebelum masuk RS.

3) Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Post Re- EVD (Eksternal Ventrikuler Drainage) atas indikasi hidrocefalus
e.c NH dan ICH thalamus sinistra malfungsi. Intruksi masuk ICU dewasa atas
indikasi susah weaning dengan ASA 4, TD : 132/71mmHg (91), RR : 21x/mnt,
HR :94x/mnt, Suhu : 38,1 C. Breathing dengan ventilator PC, RR : 12 ,PC : 14,
PEEP :8, FiO2 : 60%, Furosemide 1mg/jam, midazolam 2mg/jam.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :


Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti diabetes, penyakit ginjal dan di dalam keluarga klien tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti yang dialami klien sekarang. namu bapak
klien mempunyai tekanan darah tinggi
Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan Umum :
Kesadaran : DPO
GCS :E : - V: Tube M: - Total -
Vital Sign : TD : 132/71mmHg
MAP : 91mmHg
Nadi : Frekuensi : 94x/mnt
Irama : reguler
Respirasi : Frekuensi :21x/mnt
Irama : reguler
Suhu : 38,1oC
Breathing dengan ventilator PC, RR : 12 ,PC : 14, PEEP :8, FiO2 :
60%
b) Kepala dan Leher :
1. Kepala
Terpasang EVD disebelah kiri, rambut tidak rontok, benjolan (-), luka dekubitus
(+)
2. Mata
Simetris (+), konjungtiva tidak anemis, odema palpebra tidak ada, pupil isokor
2/2, reflek cahaya mulai melambat.
3. Muka
Bentuk bulat tidak ada kelemahan otot-otot wajah.
4. Telinga Hidung Tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan, serumen tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
hidung terdapat luka lecet.
5. Gigi dan Mulut
Tidak ada caries gigi, gigi utuh, tidak ada gigi berlubang, dan tidak ada gigi
palsu, mulut bersih, terpasang ETT no 7,5 dengan batas bibir 22 cm.
c) Punggung : tidak ada lordosis, kiposis dan tidak ada hematom maupun lesi
d) Dada : Bentuk : tidak ada barel chest, funnel chest, pigeon chest
1) Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada simetris.
Palpasi : fremitus traktil ka/ki sama
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara whizzing dan stidor
2) Cor : Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VI
Perkusi :
Batas bawah : intrakosta ke VImidklavikularis
Batas atas : intrakosta ke II midklavikularis
Batas kanan : intrakosta VI kanan,di linea parasternalis kanan.
Batas kiri : intrakosta VI kiri agak ke medial dari linea
midklavikularis sinistra,
Auskultasi : suara tunggal
e) Abdomen
 Inspeksi
Simetris, Umbilical di medial abdomen, absorpsi baik.
 Auskultasi
BU keras 12x/menit
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, distended (-), lingkar perut 86cm.
 Perkusi
Bunyi timpani
f) Genetalia
Pasien terpasang kateter, skrotum bersih, tidak ada lesi
g) Ektremitas
Kedua telapak kaki pasien tidak odema, CRT 3 detik, Ektremitas atas:
kekuatan tangan kanan dan kiri tidak bisa dinilai karena menggunakan obat sedasi,
dan tangan kanan pasien tampak odema dan akral hangat

2) Pemeriksaan Penunjang :
06/10/19 Arteri Mixvein 07/10/19 Arteri Mixvein
PH 7,504 7,481 7,523 7,502
PCO2 29,7 29,9
27,1 31,9
PO2 72,1 42
BE 0,3 -1,1 64,3 42,3
HCO3 23,6 22,5
-0,5 1,9
SatO2 96% 81,6%
22,5 25,2
94,9% 92,8%
Hb 11,2
Ht 34,2
Eritrosit 4,05
Leukosit 15,91
Trombosit 390
PT Ps : 10,9
K : 11,5
APTT Ps : 145
PT Ps : 10,8
K : 36
SGOT 93 K :11,2
SGPT 143
APTT Ps : 45,9
Albumin 3,20
Kreatinin 1,40 K : 32,8
eGFR 57,8
Ureum 76,4
Natrium 147
Kalium 4,4
Klorida 117,4
Kalsium Darah 8,2
Ion 1,12
Magnesium 2,75
Laktat 1,6
GDS
Natrium 146
Kalium
4,4
Klorida
Kalsium 115
Darah : 8,2
Magnesium
Ion : 1,13
2,77

111mg/dl
08/10/19 Arteri Mixvein 09/10/19 Arteri Mixvein
PH 7,479 7,504
PCO2 33,7 29,4
PO2 116,0 107,3
BE 1,6 0,1
HCO3 25,3 23,4
SatO2 99,4% 99,9

Hb 10,8 Natrium 150


Ht 32,9 Kalium 4,1
Eritrosit 3,89 Klorida 119,6
Leukosit 15,62 Kalsium Darah 8,3
Trombosit 466 Ion 1,11
SGOT 76
SGPT 146 Laktat 1,3
Kreatinin GDS 118 mg/dl
eGFR 45,7
Ureum 45,7
Natrium 91,6
Kalium 150
Klorida 4,7
Kalsium 121
Darah 8,0
Ion 1,07
GDS 121 mg/dl

Terapi
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Captopril 3 x 25mg
 Clonidin 3 x 0,15mg
 VipAlbumin 3 x 1sachet
 Levofloxcin 1 x 750mg D5
 Cefepime 3 x 1g D5
 Paracetamol 3 x 1g
 Ranitidin 2 x 50mg
 Metoclopramide 3 x 10mg
 Furosemid 1mg / jam
 Inhalasi Ventolin / 6jam
 Midazolam 2mg / jam
 Ringerfudin 20ml / jam

ANALISA DATA

TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM


JAM

07/10/19 DS: - Defisit volume Hipovolemi


cairan
DO:
:- Bibir tampak kering
- Turgor kulit tidak elastis
- Odema (+)
- Balance cairan : Input 580,19 ml,
output : 980 ml , Balance : 399,1
ml, urine output :370 ml
- TD : 132/71 mmHg MAP : 91
mmHg, HR : 94x/mnt, RR :
21x/mnt, Suhu : 38,1C. Breathing
dengan ventilator
PC, RR : 12 ,PC : 14, PEEP :8,
FiO2 : 60%

07/10/19 DS: - Bersihan jalan nafas Penumpukan sekret

DO: tidak efektif

- ronchi ( + )
- TD : 132/71mmHg MAP :
91mmHg, HR : 94x/mnt, RR :
21x/mnt,Suhu : 38,1C. Breathing
dengan ventilator PC, RR : 12
,PC : 14, PEEP :8, FiO2 : 60%
- Sputum tampak putih kental
- AGD : PH :7,504,PCO2 :29,7, PO2
:72,1, BE :0,3, HCO3 :23,6,
SatO2 : 96%

07/10/19 DS: - Resti Kejang Inbalance Elektrolit

DO:

- Ureum : 76,4mg/dl, natrium : 147


mEq/L, Kalium : 4,4 mEq/L,
Klorida : 117,4 mEq/L, Kalsium
darah : 8,2 mg/dl, kalsium ion 1,12
mg/dl, Magnesium : 2,75 mg/dl
- TD : 132/71mmHg MAP :
91mmHg, HR : 94x/mnt, RR :
21x/mnt,Suhu : 38,1C. Breathing
dengan ventilator PC, RR : 12
,PC : 14, PEEP :8, FiO2 : 60%
- Terdapat luka vulnus laceratum di
punggung
- Turgor kulit tidak elastis
Oedem (+)
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Defisit Volume Cairan
2. Resti Kejang
3.

RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan NIC :
nafas tidak efektif selama 3x24 jam diharapkan  Berikan Oksigenisasi
berhubungan bersihan jalan nafas tidak efektif Posisikan pasien
dengan teratasi dengan untuk memaksimalkan
Penumpukan NOC : ventilasi
secret Respiratory status :Ventilation Lakukan fisioterapi
 Respiratory status : dada
Airway patency Keluarkan sekret
 Aspiration Control dengan
Setelah dilakukan tindakan suction
keperawatan pasien Auskultasi suara
menunjukkan keefektifan nafas, catat adanya
jalan nafas dibuktikan suara
dengan kriteria hasil : tambahan
suara nafas yang bersih, Berikan
tidak ada sianosis dan bronkodilator
dyspneu Monitor status
 Menunjukkan jalan hemodinamik
nafas yang paten (irama nafas, Berikan antibiotik
frekuensi (kolaborasi)
pernafasan dalam Atur intake untuk
rentang normal, tidak cairan
ada suara nafas Monitor respirasi dan
abnormal) status O2
 Saturasi O2 dalam batas
Normal
 Foto thorak dalam
batas normal

2 Defisit volume Setelah dilakukan tindakan NIC :


cairan selama 3x24 jam diharapkan  Pertahankan catatan
berhubungan Defisit volume cairan berkurang intake output yang
dengan Fase dengan : akurat
diuresis dari Gagal NOC :  Monitor hasil lab
Ginjal Akut (AKI )  Fluid balance normal yang sesuai dengan
 Mempertahankan urine retensi cairan (BUN,Ht,
output sesuai dengan albumin )
usia dan BB, BJ urine  Monitor vital sign
normal, setiap 15menit –
 Tekanan darah, nadi, 1jam
suhu tubuh dalam batas  Kolaborasi
normal pemberian cairan
 Tidak ada tanda tanda IV
Evaluasi

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD


1,2 07/10/19 13.30 Mencuci Tangan 07/10/19 Ronita/Ala
m
wib jam 20.00 WIB
dan 3
14.00 Melakukan serah terima pasien S: -
wib
O:
berat, TD : 132/71mmHg
MAP : 91mmHg, HR :
94x/mnt, RR :
21x/mnt,Suhu : 38,1C.
15.00 Melakukan OH, melakukan
Breathing dengan
wib suction ETT+mulut
ventilator PC, RR : 12
15.30 Merubah posisi pasien
,PC : 14, PEEP :8, FiO2 :
wib
60%,BB:90kg, Terpasang
16.00 Mengobservasi hemodinamik
Furosemide : 1mg/jam,
wib pasien
Midazolam : 2mg/jam,
16.20 Memberi theraphy sesuai
Ringerfudin : 20ml/jam.
wib program
Diet : MC 90ml/jam.Mulut
16.20 Memberi inhalasi
bersih, stomatitis (-),Slem
wib
banyak kental,warna
18.00 Menghitung balance cairan
kuning,
wib
balance cairan : Input :
18.30 Mengobservasi hemodinamik
728,1ml, outptu : 1380ml,
wib pasien
Balance : -651,9ml, urine
19.00 Memberi theraphy sesuai
output: 400ml
wib program
A:
Tujuan belum tercapai

P:
Lanjutkan intervensi
1) Memonitor intake-
output
2) Mengukur tanda-
tanda vital
3) Merubah posisi pasien
per 8 jam
4) Mengevaluasi balance
cairan
5) Berkolaborasi
pemberian obat dan
ventilas
1,2 08/10/19 13.30 Mencuci Tangan 07/10/19 Sinta/Anas
dan 3 wib jam 20.00 WIB
14.00 Melakukan serah terima pasien S: -
wib
O: KU : berat, TD :
128/68mmHg MAP :
90mmHg, HR : 90x/mnt,
RR : 23x/mnt,Suhu :
14.30 Melakukan OH, melakukan
38,2C. Breathing dengan
wib suction ETT+mulut
ventilator SIMV+PS, RR :
10 ,PC : 10, PEEP :8, FiO2
15.30 Merubah posisi pasien
: 40%,BB:90kg, Terpasang
wib
Furosemide : 1mg/jam,
16.00 Memberi theraphy sesuai
Midazolam : 1mg/jam,
wib program
Ringerfudin :
16.20 Memberi inhalasi
20ml/jam.Diet : MC
wib
90ml/jam. Mulut bersih,
18.00 Menghitung balance cairan
slem banyak warna kuning
wib
kental, balance cairan :
18.30 Mengobservasi hemodinamik
Input : 728,1ml, outptu :
wib pasien
1380ml, Balance :
19.00 Memberi therapy sesuai
-651,9ml, urine output:
program
wib 400ml
Mengobservasi hemodinamik
Kreatinin1,40
pasien
GFR 57,8
Menghitung balance cairan

A:
Mengobservasi hemodinamik Intervensi belum tercapai
pasien
P:
1) Lanjutkan intervensi
Memonitor intake-
output
2) Mengukur tanda-
tanda vital
3) Merubah posisi pasien
per 8 jam
4) Mengevaluasi balance
cairan
5) Berkolaborasi
pemberian obat dan
ventilas
1,2 09/10/19 13.30 Mencuci Tangan 07/10/19 Ronita/Ala
wib jam 20.00 WIB
dan 3 m/Anas/Sint
S:- a
14.00 Melakukan serah terima pasien
O: KU : berat, TD :
wib
128/68mmHg MAP :
15.00 Melakukan OH, melakukan
90mmHg, HR : 90x/mnt,
wib suction ETT+mulut
RR : 23x/mnt,Suhu : 38,2
C. Breathing dengan
15.30 Memberi theraphy sesuai
ventilator SIMV+PS, RR :
wib program
10 ,PC : 10, PEEP :8, FiO2
Memberi inhalasi
: 40%,BB:90kg, Terpasang
Menghitung balance cairan
Furosemide : 1mg/jam,
Midazolam : 1mg/jam,
16.00 Mengobservasi hemodinamik
Ringerfudin :
wib pasien
20ml/jam.Diet : MC
16.20 Memberi therapy sesuai
90ml/jam. Mulut bersih,
wib program
slem banyak warna kuning
16.20 Mengobservasi hemodinamik
kental, Balance cairan :
wib pasien
Input : 728,1ml, outptu :
18.00 Melakukan balance cairan
1380ml, Balance :
wib
-651,9ml, urine output:
18.30 Mengobservasi hemodinamik
400ml
wib pasien

A:
Intervensi tercapai
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
1) Memonitor intake-
output
2) Mengukur tanda-
tanda vital
3) Merubah posisi pasien
per 8 jam
4) Mengevaluasi balance
cairan
5) Berkolaborasi
pemberian obat dan
ventilas