FORMULIR PENDAFTARAN/PENDATAAN ULANG ANGGOTA

DPC PERSAGI KABUPATEN SAMBAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan biodata sebagai anggota DPC
PERSAGI KABUPATEN SAMBAS dan menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar /
Anggaran Rumah Tangga PERSAGI serta ketentuan-ketentuan lainya.
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Alamat Rumah :

Telp/Hp :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Kantor :
Telp/Hp :
7. Jabatan :
8. Riwayat Pendidikan Gizi :
9. Riwayat Organisasi :

10. Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti :

11. No STR :
12. No SIP/SIK :
13. Hobi :
14. Riwayat Pekerjaan :
15. Harapan untuk PERSAGI :

Sambas,…...........................
Pemohon

…........................................

Dengan melampirkan :
1. Fotocopi Ijazah terakhir sebanyak 1 lembar
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku sebanyak 1 lembar
3. Fotocopi STR dan SIP/SIK yang masih berlaku masing-masing 1 lembar
4. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 = 1 lembar