MR 3A/Triase

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOBONG

Jl. Lintas Selatan Desa Ratahaya Kec. Taliabu Barat 97794
Email: rsud.pulautaliabu@gmail.com

ASESMEN
No. RM
PASIEN TRIASE
Nama Pasien : ……..……………………….……… Tanggal Lahir : ……..……………………….………
Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan Pendidikan : ……..……………………….………
Pekerjaan : ……..……………………….……… Suku/Bangsa : ……..……………………….………
Agama : ……..……………………….……… Status Perkawinan : ……..……………………….………
Alamat : ……..……………………….……… No. Telpon/HP : ……..……………………….………

Kendaraan  Ambulans  Mobil pribadi  Motor  ……..………..

Jenis Kunjungan  Datang sendiri  Rujukan dari : ……..…………  Kasus Polisi
Tgl Kunjungan : ……..….. Pukul : ……. WIT Dokter Triase :
Keluhan Utama :
Penilaian ABC
A. Status Mental  Sadar penuh  Respon suara  Respon nyeri  Tidak sadar
Tonus Otot  Baik  Meningkat  Menurun  Tidak ada
Jalan Nafas  Paten  Stridor  Snoring  Gargling  Wheezing  ..…………
B. Usaha Nafas  Normal  Takipnu  Dispnu  Bradipnu  Gasping  Apnu
Retraksi  Tidak ada  Subkostal  Substernal  Interkostal  Suprasternal  Klavikuler
Kompensasi  Tidak ada  NCH  Head bobing  Tripodding  Sniffing  ..…………
Sianosis  Tidak ada  Akral  Perifer  Sentral
C. Nadi  Kuat  Lemah  Tak teraba
Warna kulit  Kemerahan  Pucat  Sianosis  Motling
Akral  Hangat  Dingin  Lembab  CRT : ….. detik
Perdarahan  Tidak ada  Terkontrol  Tidak Terkontrol

Tanda Vital  Tek. darah : ….. mmHg  Laju nadi : ….. x/mnt  Laju nafas : ….. x/mnt
 Suhu : ….. oC  SpO2 : ….. %  Berat badan : ….. kg

Skala Nyeri  Metode : ……..………  Skor : …..

 Kategori  Tidak ada  Nyeri ringan  Nyeri sedang  Nyeri berat

Resiko Jatuh  Metode : ……..………  Skor : …..

 Resiko jatuh  Tidak ada  Res. rendah  Res. sedang  Res. tinggi

Status Fungsional  Alat bantu  Tidak ada  Tongkat  Kursi roda

 Cacat tubuh  Tidak ada  Ada : ……..………

ASESMEN TRIASE (SKALA PRIORITAS)

 Skala Prioritas

 1 
2 
3 
4
Emergensi Urgensi Tidak emergensi Mati/tidak bisa survive

 Kasus  Bedah  Trauma  Non Trauma

 Non Bedah  Kebidanan  Anak  Peny. dalam  ……………

Penerima Dokter Triase

Nama : Nama :
Tanggal/jam : Tanggal/jam :
Tanda tangan : Tanda tangan :