LEMBAR INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) : ............................................................................................

Pendidikan : .............................................................................................

Jenis kelamin :..............................................................................................

Umur : ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia/ tidak bersedia*) menjadi responden pada penelitian
dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Hipertensi dengan Fokus Studi Risiko
Ketidakefekrifan Perfusi Ginjal” yang dilakukan oleh Putri Hutami mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Semarang Program Studi Diploma III Keperawatan Purwokerto.

Purwokerto,..................................

Responden

( )

*) coret yang tidak perlu