PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM II

2. Kompetensi : Memberi injeksi intra muskuler
3. Pengertian : Memasukkan / menyuntikan obat ke dalam jaringan otot perlahan-
lahan
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung meninggalkan
ruangan
4. Jelaskan tujuan pemberian obat kepada pasien
dan keluarga dan prosedur yang akan dilakukan

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela/tirai atau memasang
sampiran

C. Persiapan Alat
1. Semprit dan jarum steril sesuai ukuran yang
dibutuhkan, sarung dengan disposibel
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Korentang steril dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut sesuai dengan 6 benar
5. Cairan pembalut
6. Bak steril tertutup dan diberi alas
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Buku catatan pemberian obat

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
C. Ketrampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Kaji adanya alergi
3. Gunakan sarung tangan
4. Buka pakian sesuai dengan tempat yang akan
disuntik
5. Pilih tempat penusukan
6. Desinfeksi dengan alkohol tempat akan ditusuk
7. Buka tutup jarum
8. Tarik kulit di tempat penusukan dengan cara :
a. Tempatkan ib jari dan telunjuk tangan kiri di
atas tempat penusukkan (hati-hati jangan
sampai tersentuh area yang sudah didisfeksi)
hingga membentuk V
b. Tarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah
berlawanan
9. Masukkan jarum dengan sudut 900 dengan tangan
kanan
10. Lakukan aspirasi dan perhatikan pada saat
aspirasi apakah keluar darah
11. Jika terdapat darah, tarik jarum keluar berikan
tekanan dengan kapas alkohol pada tempat
tusukkan dan ulangi langkah ke es hingga c10
12. Jika tidak ada darah dorong plunger dengan
perlahan ajak pasien berbicara
13. Tarik jarum dengan sudut yang sama dengan saat
penusukkan
14. Usap dan bersihkan tempat penusukkan dengan
kapas alkohol
15. Tempatkan jarum pada baki jangan ditutup
16. Buka sarung tangan
17. Kembalikan posisi pasien
18. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
III Tahap Akhir (10%)
A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
A. Simpulkan hasil kegiatan
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Akhir kegiatan
D. Cuci tangan
E. Dukomentasikan waktu, obat dan cara pemberian
TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,

1. …………………………..
2. …………………………..
 Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat