LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS DI RUANG ICU

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Oktober s/d 26 Oktober 2019

Oleh :

Mahraini, S.Kep
NIM. 1830913310052

PROGRAM PROFESI NERS STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS DI RUANG ICU
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Oktober s/d 26 Oktober 2019

Oleh :

Mahraini, S.Kep
NIM. 1830913310052

Banjarmasin, Oktober 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep.,Ns., M.Kep Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ns., M.Kep

NIP. 19900819 201803 2 001 NIP. 19760116 199603 1 002
 Definisi

 Sepsis adalah aktivitas kompleks dari sistem immune SIRS (Systemic Inflamatory
Response Syndrome) dan didapatkan data adanya infeksi.
 Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh berbagai macam organisme
yang infeksius; bakteri gram negatif, bakteri gram positif, fungi, parasit, dan virus. Tidak
semua individu yang mengalami infeksi menjadi sepsis, dan terdapat suatu rangkaian dari
beratnya infeksi dari proses yang terlokalisisir menjadi bakteriemia sampai ke sepsis dan
menjadi septik syok (Norwitz,2010).
 Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang
merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat
terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama
terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga
peritonium dengan isi usus.
Klasifikasi
1. Infeksi : Fenomena mikroba dengan karakteristik adanya respon inflamasi karena
adanya mikroorganisme atau invasi dari jaringan host yang steril oleh organisme
Sepsis ini.
2. Bakteriemia : Terdapatnya bakteri yang viabel pada darah.

3. Sepsis (simpel) : Respon sistemik terhadap infeksi dengan 
 manifestasi dua atau

lebih dari keadaan berikut ini:

 Septik syok temperatur lebih dari 38 C atau kurang dari 36 C
 Peningkatan denyut jantung lebih dari 90 kali per menit;

 Takipnu, pernafasan lebih dari 20 kali per menit atau PaCo2 
 kurang

dari 32 mmHg.

 Perubahan hitung lekosit, yaitu lekosit lebih dari 12.000/mm3
 atau ku-

rang dari 4000/mm3, atau terdapatnya lebih dari 10% 
 netrofil imatur.

4. Sepsis (berat) : Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, 
 hipoperfusi, atau

hipotensi. Hipoperfusi dan abnormalitas perfusi dapat termasuk, tetapi tidak

terbatas pada laktat asidosis, oliguria, atau perubahan status mental akut.
5. Multiple Organ Dysfungcion Syndrome (MODS) keadaan dimana ditemukan
Manifestasi Klinis
disfungsi dari beberapa organ.

Tanda klinis sepsis sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang diketahui infeksinya dan
pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga berada pada risiko terhadap syok harus
dipantau tanda vitalnya secara rutin dan diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus
menyadari tanda-tanda :

1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk
a. Perubahan status mental
b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c. Peningkatan kadar laktat
d. Haluaran urine (<30ml/jam)
5. PaCO2 < 32 mmHg
6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

Etiologi

Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis. Escherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter, dan spesies Serratia, Pseudomonas aeruginosa, spesies Proteus, Neisseria
meningitidis, Bacteroides fragilis) sering dikaitkan dengan syok septik dari pada organisme
gram positif (misa. S. Aureus, Streptococcus pneumoniae).
 Patofisiologi

Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama, disebut sebagai fase
“hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya curah jantung dan vasodilatasi. Pasien menjadi
sangat panas atau hipertermik dengan kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan
meningkat. Haluaran urine dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastrointestinal
mungkin terganggu seperti yang dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang ditandai oleh curah
jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi
hipovolemia yang disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu tubuh mungkin normal atau dibawah
normal. Frekuensi jantung dan pernapasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat
terjadi kegagalan organ multipel (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

Pemeriksaan Penunjang

Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah (kadar antibiotik), BUN (Blood Urea
Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah putih, rontgen.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan sesegera
mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit
gawat darurat. Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan,
vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya
dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65
mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.

Komplikasi

1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang
berkepanjangan
2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia
3. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
4. Perdarahan usus
5. Gagal hati
6. Gagal jantung
7. Kematian
 Port de’entri kuman
(SGD 1 Semester VII PSIK A 2011)
Pathway
Pertahanan
Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/ virus primer/sekunder tidak
adekuat

Pelepasan Endotoksin Risiko Infeksi

Panas, Kulit hangat Kegagalan organ multipel

Dilatasi arteriol/venula Vasodilatasi kapiler
kemerahan

Hipertermi Tekanan darah Permeabilitas kapiler

Sistem Urinaria

Perpindahan eksudat plasma Tidak lagi membentuk urin

Venous return
ke intertisial

Stoke volume
Kehilangan volume Risiko Penurunan Curah jantung
intravaskular melalui kapiler
Suplai oksigen seluler
Risiko Ketidakseimbangan
Volume Cairan
Perfusi jaringan
Kerusakan metabolisme sel
Oedema Ruang kapiler Sistem Gastrointestinal :
Alveoli mual, muntah, diare
Penurunan Difusi O2 Sesak napas
Gangguan Pertukaran Gas
Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Napas
Penurunan Saturasi O2
Ketidakefektifan Perfusi
Hipoksia jaringan Jaringan Perifer
 Pengkajian a) Keluhan Utama
Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan gejala
1. Data Fokus Pengkajian
yang pernah dialami dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien.
a. Identitas
b) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )
1) Identitas Klien
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa meliputi palliative, provocative,
Meliputi nama, No. RM, usia,
quality, quantity, region, radiaton, severity scale dan time.
status perkawinan, pekerjaan,
c) Riwayat Penyakit Dahulu
agama, pendidikan, suku, alamat
Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat
rumah, sumber biaya, tanggal
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
masuk RS, diagnosa medis.
selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain.
2) Identitas penanggungjawab
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi nama, umur, hubungan
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.
dengan pasien, pendidikan, dan
e) Riwayat psikososial dan spiritual
alamat.
f)
Pemeriksaan fisik Circulation
1. Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda
Airway
signifikan
1. Yakinkan kepatenan jalan napas
2. Monitoring tekanan darah, tekanan darah
2. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3. Periksa waktu pengisian kapiler
3. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan
4. Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
4. Bawa segera mungkin ke ICU
5. Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
Breathing
6. Pasang kateter
1. Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
2. Kaji saturasi oksigen
8. Siapkan untuk pemeriksaan kultur
3. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan
9. Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau
asidosis
temperature kurang dari 36oc
4. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
10. Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
5. Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
11. Berikan antibiotik spektrum luas sesuai kebijakan setempat.
6. Periksa foto thorak
 Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)
DIAGNOSIS
No TUJUAN
KEPERAWATAN
(NOC)
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama ....x 24
perubahan membran jam status pernapasan :
kapiler-alveolar; pertukaran gas tidak akan
ketidakseimbangan perfusi- terganggu
ventilasi.
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- GDA dalam batas normal
(PaO2. PaCO2, PH arteri,
dan saturasi O2)
- Menunjukkan ventilasi
yang adekuat
- Oksigenasi adekuat
- Tidak gelisah, sianosis,
somnolen
- Frekuensi, irama, bunyi
pernapasan normal.
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
(NIC)
Mandiri
1. Kaji suara paru; frekuensi napas,
kedalaman, dan usaha napas; dan
penggunaan otot bantu nafas
2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3. Pantau hasil gas darah (misalnya, kadar
PaO2 yang rendah, dan PaCO2 yang
tinggi menunjukkan pernapasan)
4. Pantau kadar elektrolit
5. Pantau status mental (misalnya, tingkat
kesadaran, gelisah, dan konfusi)
6. Manajemen jalan napas (NIC)
- Identifikasi kebutuhan pasien
terhadap pemasangan jalan napas
aktual atau potensial
- Auskultasi suara nafas, tandai area
penurunan atau hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi tambahan
- Pantau status pernapasan dan
oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
7. Pengaturan hemodinamik (NIC)
- Auskultasi bunyi jantung
RASIONAL
1. Memantau dan mengatasi masalah
potensial. Pengkajian fungsi pernafasan
dengan interval yang teratur adalah
penting karena pernafasan yang tidak
efektif dan adanya kegagalan dapat
berkembang dengan cepat dan sebagai
indikator keefektifan penggunaan alat
penunjang
2. Untuk mengukur hemoglobin yang
tersaturasi oleh oksigen
3. Untuk mengetahui adanya kelainan fungsi
pertukaran gas
4. Untuk mengetahui elektrolit sebagai
indikator keadaan status cairan
5. Hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan
pertama kali oleh gelisah dan peka
rangsang kemudian oleeh penurunan
mental progesif
6. Mempertahankan pernafasan yang
adekuat
7. pemantauan terus menerus terhadap status
hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda
 - Pantau dan dokumentasikan vital lain akan menjamin early detection
frekuensi, irama, dan denyut jantung bisa dilaksanakan dengan baik sehingga
- Pantau adanya edema perifer, distensi dapat mecegah pasien jatuh kepada
vena jungularis, dan bunyi jantung S3 kondisi lebih parah.
dan S4 8. Untuk meningkatkan ekspansi dada
- Pantau fungsi alat pacu jantung, jika maksimal sehingga mudah bernafas, yang
sesuai meningkatkan kenyamanan
8. Ajarkan pada klien teknik bernapas fisiologi/psikoologi
dan relaksasi 9. Pemberian oksigen bisa mengurangi
9. Jelaskan pada klien alasan pemberian distres respirasi dan sianosis
oksigen dan tindakan lainnya
Kolaborasi

10. Konsultasikan dengan dokter tentang

pentingnya pemeriksaan gas darah arteri 10. Sebagai bahan evaluasi setelah
(GDA) dan penggunaan alat bantu yang melakukan intervensi
dianjurkan sesuai dengan adanya 11. Sebagai bahan evaluasi setelah
perubahan kondisi pasien melakukan intervensi
11. Laporkan perubahan pada data
pengkajian terkait (misalnya sensorium
pasien, suara napas, pola napas, analisis
gas darah arteri, sputum, dan efek obat)

2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Mandiri 2. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh
jaringan perifer keperawatan selama .....x24 1. Observasi adanya pucat, sianosis, kuli penurunan curah jantung mungkin
berhubungan dengan jam perfusi jaringan adekuat. dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer. dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
peurunan konsentrasi 2. Observasi TTV
Kriteria Hasil: 3. Untuk memonitoring keadaan pasien
hemoglobin dalam darah; 3. Pertahankan tirah baring 4. Membantu untuk menurunkan
hipovolemia; gangguan 4. Amati warna kilit, kelembaban, suhu dan rangsangan simpatis, meningkatkan
pertukaran; perubahan CRT relaksasi
 kemampuan hemoglobin  Membran mukosa merah
untuk mengikat oksigen. muda
 Conjunctiva tidak anemis
 Akral hangat
 TTV dalam batas normal.
 Tidak ada edema
3. Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
Volume Cairan keperawatan selama 1x 24 jam
berhubungan dengan Tidak terjadi syok
kehilangan volume cairan. hipovolemik
Kriteria hasil: Klien tampak
tenang
4. Risiko Penurunan curah Setelah diberikan asuhan
jantung b.d keperawatan diharapkan klien
ketidakseimbangan cairan mau berpartisipasi dalam
mempengaruhi sirkulasi, aktivitas yang menurunkan
kerja miokardial dan
Kolaborasi 5. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
1. Kolaborasi pemberian obat vasodilator CRT lambat mungkin berkaitan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.
1. Merileksasikan otot-otot polos vaskuler.
Mandiri 1. Memantau jumlah kehilangan cairan.
1. Pantau dan catat kehilangan darah pada 2. Ini merupakan tanda awal syok.
pasien (jumlah,warna) 3. Jika urin kurang dari 30 cc/ jam, itu
2. Pantau adanya peningkatan denyut nadi merupakan tanda syok.
dan penurunan tekanan darah 4. Rasa haus merupakan tanda awal syok.
3. Pantau jumlah urin. 5. Mengetahui terjadinya hemokosentrasi
4. Pantau terjadinya gelisah, penurunan dan terjadinya syok hipovolemik.
kesadaran dan haus
5. Pantau pemeriksaan laboratorium,
terutama penutunan HB dan HT. Segera
lapor ke ahli bedah ortopedi untuk
penanganan selanjutnya.
Kolaborasi
1. Pemberian cairan intravena jika 1. Membantu kebutuhan cairan dalam tubuh.
diinstruksikan
Mandiri 1. Perbandingan dari tekanan memberikan
1. Pantau TTV gambaran yang lebih lengkap tentang
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan keterlibatan/bidang masalah vascular.
sentral dan perifer 2. Denyutan karotis, jugularis, radialis dan
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas femolaris mungkin teramati/terpalpasi.
tahanan vaskuler sistemik, TD/beban kerja jantung
gangguan frekuensi, irama, dengan KH :
konduksi jantung (ketidak
seimbangan elektrolit). - Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
- Irama dan frekuensi
jantung stabil dalam
rentang normal
- Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
- Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
- Tidak ada penurunan
kesadaran
- AGD dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena
leher
- Warna kulit normal
4. Amati warna kulit, kelembaban, Denyut pada tungkai mungkin
suhu,dan masa pengisian kapiler menurun,mencerminkan efek dari
5. Catat edema umum/tertentu vasokontriksi (peningkatan SVR) dan
6. Berikan lingkungan tenang dan kongesti vena.
nyaman,kurangi aktivitas/keributan 3. S4 umumnya terdengar pada pasien
lingkungan . hipertensi berat karena adanya
7. batasi jumlah pengunjung dan lamanya hipermetrofi atrium (peningkatan
tinggal. volume/tekanan atrium) Perkembangan S3
8. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti menunjukkan hipertrofi ventrikel dan
istirahat ditempat tidur/kursi;jadwal kerusakan fungsi, adanya krakles, mengi
periode istirahat tanpa gangguan;bantu dapat mengindikasikan kongesti paru
pasien melakukan perawatan diri sesuai skunder terhadap terjadinya atau gagal
kebutuhan. ginjal kronik.
9. Pantau respon terhadap obat untuk 4. Adanya pucat,dingin, kulit lembab dan
mengontrol tekanan darah masa pengisian kapiler lambat mungkin
Kolaborasi berkaitan dengan vasokontriksi atau
1. Kelola pemberian obat anti aritmia, mencerminkan dekompensasi/penurunan
inotopik, nitrogliserin dan vasodilator curah jantung.
untuk mempertahankan kontraktilitas 5. Dapat mengindikasikan gagal jantung,
jantung. kerusakan ginjal atau vascular.
2. Kelola pemberian antikoagulan untuk 6. Membantu untuk menurunkan rangsang
mencegah thrombus perifer simpatis; meningkatkan relaksasi.
7. Menurunkan stress dan ketegangan yang
mempengaruhi tekanan darah dan
perjalanan penyakit hipertensi.
8. Respon terhadap terapi obat “stepeed”
(yang terdiri atas diuretic inhibitor
simpatis dan vasodilator) tergantung pada
individu dan efek sinergis obat, karena

5. Risiko Infeksi berhubungan
dengan pertahanan primer
atau sekunder tidak adekuat,
kulit yang rusak.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama……
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
 Faktor resiko infeksi akan
hilang, dibuktikan oleh
penyembuhan luka.
Mandiri
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Pantau hasil laboratorium
3. Pengendalian infeksi :
Ajarkan pasien teknik mencuci tangan
yang benar
Ajarkan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan sewaktu masuk dan keluar
ruang pasien.
4. Pertahankan teknik aseptif
5. Pertahankan teknik isolasi
Kolaborasi
1. Berikan terapi antibiotik
efek samping tersebut,maka penting untuk
menggunakan obat dalam jumlah paling
sedikit dan dosis paling rendah.
1. Tanda perkiraan infeksi
2. Anemia dapat terjadi osteomielitis,
leukositosis biasanya ada dengan proses
infeksi
3. Mencegah dan pengendalian infeksi
4. Dapat mencegah kontaminasi silang dan
kemungkinan infeksi
5. Adanya drainase purulen akan
memerlukan kewaspadaan luka/linen
untuk mencegah kontaminasi silang.
1. Antibiotik spektrum luas dapat digunakan
secara profilaksis atau dapat ditujukan
pada mikroorganisme khusus.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) 6th edition
Edisi Bahasa Indonesia Editor Intansari Nurjannah dan Rosana Devi
Tumanggor. United Kingdom : Elsevier.
Chen K dan Pohan H.T. (2007). Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru W.
Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 187-9
Moorhead, Sue, et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th edition Edisi
Bahasa Indonesia Editor Intansari Nurjannah dan Rosana Devi Tumanggor.
United Kingdom : Elsevier.
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis: Elsevier.
Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth
Vol.1 dan 3. Ed.8. Jakarta: EGC.
Qureshi Khadija, et al. (2008). Septic Shock: A Review Article. British Journal of Medical
Practitioners. Volume 1, Number 2. Available at
http://www.bjmp.org/files/dec2008/bjmp1208qureshirajah.pdf diakses pada
tanggal 23 September 2019, jam 18.00 wita.
Wilkinson, Judith M. (2014). Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta : EGC.