Anda di halaman 1dari 13

BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan bayi laki-laki lahir pada tanggal 8 Desember 2017 dengan
diagnosa NKB/SMK/SPT + BBLR + Gemeli + Ibu dengan HbsAg (+). Pada
kesempatan ini akan dibahas mengenai diagnosis, penatalaksanaan, prognosis dan
tindak lanjut pada pasien.

A. Diagnosis
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), NKB (Neonatus Kurang Bulan)
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan
lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia
gestasi. BBLR dapat digolongkan menjadi 2, yaitu prematuritas murni bila umur
kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan masa gestasi dan
dismaturitas bila bayi lahir dengan berat badan yang tidak sesuai dengan masa
gestasi. Hal ini menandakan bahwa janin mengalami pertumbuhan yang
terlambat. Sedangkan neonatus kurang bulan didefinisikan sebagai bayi yang lahir
dari kehamilan kurang dari 37 minggu.1
BBLR ditandai denganberat lahir <2500 gram, panjang badan < 45 cm,
lingkar dada < 30 cm dan lingkar kepala < 33 cm yang dinilai menggunakan
pengukuran antopometri. Selain itu, pada BBLR juga dapat disertai dengan kepala
relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis dan transparan, lanugonya banyak,
lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus, tangisnya lemah dan
jarang, pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea, otot-otot masih
hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki
dalam keadaan flexi atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi dan daya isap
lemah terutama dalam hari-hari pertama.7
Tingkat maturitas bayi dapat dinilai pada saat intrauterin melalui
perhitungan HPHT dan tinggi fundus uteri serta pada saat bayi telah lahir melalui
pemeriksaan fisik dengan melihat kematangan fisik dan kematangan

14
neuromuskuler dengan Ballard score. Ballard score merupakan suatu sistem
penilaian yang bertujuan untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui
penilaian neuromuskuler meliputi postur, square window, arm recoil, sudut
popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Selain itu, dapat pula menilai
kematangan fisik yang meliputi penilaian kulit, lanugo, permukaan plantar,
payudara, mata atau telinga, dan genitalia.
Pada pasien ini, dari anamnesis di dapatkan HPHT ibu yaitu tanggal 10-04-
2017. Berdasarkan perhitungan didapatkan usia kehamilan saat melahirkan pasien
berkisar 32-33 minggu. Kemudian dari hasil pemeriksaan fisik saat intrauterine
didapatkan tinggi fundus uteri 30cm yang sesuai dengan usia kehamilan 32-34
minggu. Berdasarkan kedua penilaian saat intrauterine maka dapat ditegakkan
pasien ini merupakan NKB salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan
terjadinya kelahiran NKB adalah usia ibu 35 tahun, sosial ekonomi rendah,
kehamilan ganda, selama hamil asupan nutrisi kurang, penyakit kehamilan berupa
HbsAg (+).
Pada pasien ini, dari pemeriksaan fisik didapatkan pengukuran
antropometri pada Bayi Ny. L (1) dengan BBL 1500 gram, PBL : 32 cm, LK : 29
cm dan LD : 30 cm, maka pasien ini masuk kategori BBLR. Hal tersebut
didukung dari hasil penampakan fisik yang ditemukan berupa kepala relatif lebih
besar dari badan, kulit tipis, lanugo banyak, lemak subkutan sedikit, rambut tipis
dan halus, elastisitas daun telinga masih kurang, areola menonjol dengan papilla
mamae 1-2 mm, testis belum turun, rugae jarang, garis kaki tipis hanya pada
bagian anterior, lebih banyak tidur daripada bangun, serta tangisan lemah.
Pada pasien ini didapatkan penilaian neuromuskuler dengan total 17.
Sedangkan pada kematangan fisik didapatkan total 8, sehingga jumlah total skor
keduanya 25, yang menunjukkan usia kehamilan sesuai untuk 34 minggu.

15
Gambar 4.1 Kematangan neuromuskular1

Gambar 4.2 Kematangan fisik1


Untuk mengetahui pertumbuhan janin dapat digunakan grafik Lubchenco.
Dimana pertumbuhan janin untuk suatu masa gestasi dikatakan baik jika berat
badan sesuai dengan masa gestasi. Menurut Lubchenco bahwa pertumbuhan janin
normal jika berat badan terletak antara presentil ke-10 dan presentil ke-90. Bila
terletak di bawah persentil ke-10 disebut kecil untuk masa kehamilan (KMK)
sedangkan bila berat badan lahir bayi terletak di antara persentil ke-10 dan
persentil ke-90 disebut sesuai untuk masa kehamilan (SMK) atau bayi normal

16
sedangkan bila berat bayi terletak di atas persentil ke-90 disebut besar untuk masa
kehamilan (BMK).
Pada kurva Lubchenco, bayi ini tergolong sesuai masa kehamilan, karena
berat badan terletak di antara persentil ke-10 dan persentil ke-90. Dapat dilihat
pada gambar 4.3.

Gambar 4.3 Kurva Lubchenco5


Faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya kelahiran NKB dan
BBLR adalah usia ibu 35 tahun, sosial ekonomi rendah, selama hamil asupan
nutrisi kurang, dan penyakit kehamilan berupa ibu dengan HbsAg (+). Seperti
yang terdapat pada pasien.
Pemeriksaan penunjang untuk BBLR adalah dilakukan pemeriksaan
laboratorium seperti darah rutin, gula darah, kadar elektrolit, dan AGD serta

17
dapat juga dilakukan foto dada ataupun babygram pada bayi kurang bulan
untuk mengetahui adanya distres respirasi atau gangguan nafas.
Oleh karena hal tersebut maka diagnosis bayi ini adalah NKB/SMK/SPT
dengan BBLR.

Gemelli
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Sedangkan gemelli adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan ganda
termasuk dalam risiko tinggi karena kematian neonatus lebih tinggi dibandingkan
hamil tunggal. Angka kejadian kehamilan ganda yang telah dilaporkan adalah
sebesar 1-3% dari seluruh kehamilan.
Komplikasi pada ibu akibat gemelli lebih sering daripada kehamilan
tunggal. Sebagian besar bayi gemelli dilahirkan secara prematur sehingga
mortalitas gemelli menjadi 4 kali lipat dibandingkan mortalitas bayi tunggal.
Walaupun kelahiran gemelli hanya menggambarkan 1% dari seluruh kehamilan
dan 2% dari kelahiran hidup, angka ini mempresentasikan 12% dari kematian
neonatal dan 17% angka kejadian infant dengan retardasi pertumbuhan.
Kehamilan gemelli mampu memicu terjadinya persalinan preterm karena
menyebabkan terjadinya overdistensi, mengakibatkan terjadinya retraksi akibat
ketegangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks,
kontraksi makin sering dan menjadi HIS persalinan. Pada kehamilan gemelli juga
terjadi peregangan otot uterus. Peregangan miometrium ini menginduksi
pembentukan gap junction, peningkatan regulasi reseptor oksitosin, dan produksi
prostaglandin E2 dan F2 yang akan menyebabkan kontraksi uterus dan dilatasi
serviks. Kontraksi uterus dan dilatasi serviks yang terjadi dapat menginduksi
terjadinya persalinan preterm.13

B. Penatalaksanaan
Pasien lahir dengan kehamilan gemelli. Pada kehamilan gemelli terjadi
peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian

18
kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12
mg/hari, selama 2 hari. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34
mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal
akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24
jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari
setelah selesai terapi steroid. Pada pasien ini, tidak pernah mendapat pemberian
kortikosteroid.
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his
akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang,
tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan
ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan
tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul,
dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa. Apabila janin kedua letak lintang
dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum
merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul,
selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua
letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan
obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak
lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala. Seksiosesarea
dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa
pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua
presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan
persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus
profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post

19
partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2
mg methergin intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia
kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya
aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar
dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas
dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap,
prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila
kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea
adalah tindakan yang tepat.

Prinsip penatalaksanaan BBLR meliputi: Jaga patensi jalan napas,


mempertahankan suhu tubuh bayi, pengaturan dan pengawasan intake nutrisi dan
pencegahan infeksi.Pada pasien telah dilakukan penatalaksanaan ini.
Pada pasien BBLR beresiko mengalami defisiensi surfaktan dan periodik
apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan napas, merangsang
pernapasan, diposisikan miring untuk mencegah aspirasi, posisikan tertelungkup
jika mungkin karena posisi ini menghasilkan oksigenasi yang lebih baik. Bayi
harus dirawat dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suhu yang diperlukan
untuk konsumsi oksigen dan pengeluaran kalori minimal. Suhu aksilar optimal
bagi bayi yaitu dalam kisaran 36,5˚C-37,5˚C.16
Hipotermia adalah penurunan suhu tubuh di bawah suhu normal, dimana
suhu tubuh normal yaitu berkisar antara 36.5 – 37.5C. BBL dapat mengalami
hipotermi/kehilangan panas melalui beberapa mekanisme, yaitu ;
Konduksi Yaitu perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat perbedaan
suhu antara kedua obyek. Kehilangan panas terjadi saat terjadi kontak langsung
antara kulit BBL dengan permukaan yang lebih dingin. Sumber kehilangan panas
terjadi pada BBL yang berada pada permukaan/alas yang dingin, seperti pada
waktu proses penimbangan. Bayi yang diletakkan diatas meja, tempat tidur atau
timbangan yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas tubuh melalui
konduksi.

20
Konveksi Transfer panas terjadi secara sederhana dari selisih suhu antara
permukaan kulit bayi dan aliran udara yang dingin di permukaan tubuh bayi.
Sumber kehilangan panas disini dapat berupa : bayi yang diletakkan di dekat
pintu/jendela terbuka, inkubator dengan jendela yang terbuka, atau pada waktu
proses transportasi BBL ke rumah sakit.
Radiasi Yaitu perpindahan suhu dari suatu objek panas ke objek yang
dingin, misalnya dari bayi dengan suhu yang hangat dikelilingi suhu lingkungan
yang lebih dingin. Sumber kehilangan panas dapat berupa suhu lingkungan yang
dingin atau suhu inkubator yang dingin. Bayi akan mengalami kehilangan panas
melalui cara ini meskipun benda yang lebih dingin tersebut tidak bersentuhan
langsung dengan tubuh bayi.
Evaporasi Cara kehilangan panas yang utama pada tubuh bayi. Panas
terbuang akibat penguapan, melalui permukaan kulit dan traktus respiratorius.
Sumber kehilangan panas dapat berupa BBL yang basah setelah lahir, karena
menguapnya cairan ketuban pada permukaan tubuh bayi setelah lahir dan bayi
tidak cepat dikeringkan atau terjadi setelah bayi dimandikan.
Pada bayi ini diduga hipotermia et causa evaporasi, yaitu kehilangan panas akibat
penguapan melalui luas permukaan kulit.
Pada pasien ini dilakukan perawatan di dalam inkubator yang berguna dalam
menjaga stabilisasi suhu bayi, dimana suhu disesuaikan dengan berat badan yang
dapat dilihat pada di halaman sebelumnya
Tatalaksana yang juga penting untuk dilakukan pada BBLR ialah pengawasan
intake nutrisi. Nutrisi yang optimal pada bayi BBLR dapat diberikan melalui
parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya.
Kebutuhan cairan disesuaikan dengan usia dan berat badan seperti terlihat
(Tabel 4.1)14
Tabel 4.1 Kebutuhan Cairan Disesuaikan Dengan Usia dan Berat Badan
Umur (hari)
Berat (g)
1 2 3 4 5+

21
>1500 60 80 100 120 150
<1500 80 100 120 140 150
P

Tabel 4.2 Kebutuhan Nutrisi Pada Neonatus (ml/Kg)


Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh
memerlukan kalori 50-60 kkal/kgBB/hari (to maintain
Energi
weight-gain) dan 100-200 kkal/kgBB/hari (to induce
weight gain)
Bayi cukup bulan : 6-8 mg/kgBB/menit
Bayi kurang bulan: 4 mg/kgBB/ menit, dapat
Karbohidrat
ditingkatkan 0,5-1 mg/kgBB/menit setiap hari sampai
12-14 mg/kgBB/menit dalam 5-7 hari.
Neonatus dengan BB < 1000 gram: pemberian awal
dengan 0,5-1 g/kgBB/hari, kemudian ditingkatkan lagi
0,25-0,5 g/kgBB/hari sampai mencapai 2,5-3,5
Protein g/kgBB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kgBB/hari.
Neonatus dengan BB > 1000 gram: pemberian awal
dengan dosis 1g/kgBB/hari, kemudian ditingkatkan
1g/kgBB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kgBB/hari.
Neonatus dengan BB < 1000 gram: pemberian awal
dengan 0,5 g/kgBB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-
0,5g/kgBB/hari sampai mencapai 2-2,5 g/kgBB/hari.
Lemak
Neonatus dengan BB > 1000 gram: pemberian awal
dengan dosis 1g/kgBB/hari kemudian ditingkatkan
1g/kgBB/hari sampai mencapai 3g/kgBB/hari.

22
Pada pasien ini dilakukan pemasangan OGT (Oral Gastric Tube) karena
pada bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui yaitu mudah
merasa letih dan malas minum karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk
bayi demikian sebaiknya ASI di keluarkan dengan pompa atau diperas dan
diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Kebutuhan cairan BBLR
adalah 80 cc pada hari pertama, kemudian ditingkatkan hingga maksimum 150 cc.
Kebutuhan cairan pada pasien ini pada hari kedua jika disesuaikan dengan
usia dan berat badan sebanyak 80cc/kgBB/24 jam. Pada pasien diberikan diet ASI
sebanyak 12x10cc. Jika dijumlahkan maka diet cairan yang didapatkan pada
pasien ini ialah sebanyak 120 cc sehingga cairan yang didapatkan pada pasien ini
sesuai dengan kebutuhan hariannya. Pada pasien ini cairan yang diberikan berupa
ASI. Kalori yang terkandung dalam 100cc ASI adalah 67 kkal dimana terdapat
kalori sebanyak 80,4 kkal dari keseluruhan cairan yang diberikan. Sedangkan
pada kebutuhan kalori yang diperlukan pasien ini untuk mempertahankan berat
badannya berkisar 50-60 kkal/kgBB yang apabila diinterpretasikan pasien ini
membutuhkan 75 kkal/hari. Jadi dapat disimpulkan bahwa nutrisi yang diberikan
pada pasien ini sudah sesuai.

Pada umumnya bayi dengan ibu HBsAg (+) memiliki nilai Apgar 1 menit
dan 5 menit yang lebih rendah dibandingkan bayi normal. Hal ini dimungkinkan
karena adanya kecenderungan bahwa bayi dengan ibu HbsAg (+) lahir prematur
sebelum 34 minggu. Seperti yang terjadi pada kasus ini.
Apabila diketahui bahwa ibu dengan HBsAg positif, maka seluruh bayi
preterm, tidak tergantung berapapun berat badan lahirnya, harus menerima vaksin
Hepatitis dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahirannya. Bayi dengan berat badan
lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin Hepatitis B sesuai dengan
jadwal, namun tetap harus diperiksakan kadar antibodi anti-HBs dan kadar
HBsAg nya dalam jangka waktu 3 bulan setelah melengkapi vaksinasinya. Jika
kedua tes tersebut memberikan hasil negatif, maka bayi tersebut dapat diberikan

23
tambahan 3 dosis vaksin Hepatitis B (ulangan) dengan interval 2 bulan dan tetap
memeriksakan kadar antibodi anti-HBs dan HBsAg nya. Jika kedua tes tersebut
tetap memberikan hasil negatif, maka anak tersebut dikategorikan tidak terinfeksi
Hepatitis B, namun tetap dipertimbangkan sebagai anak yang tidak berespon
terhadap vaksinasi. Tidak dianjurkan pemberian vaksin tambahan.
Bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram dan lahir dari ibu dengan
HBsAg positif mendapatkan vaksinasi Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah
kelahiran, dan 3 dosis tambahan vaksin Hepatitis B harus diberikan sejak bayi
berusia 1 bulan. Vaksin kombinasi yang mengandung komponen Hepatitis B
belum diuji keefektifannya jika diberikan pada bayi yang lahir dari ibu dengan
HBsAg positif. Semua bayi dengan ibu HBsAg positif harus diperiksan kadar
antibodi terhadap antigen Hepatitis B permukaan (anti-HBS, atau Hepatitis B
surface antigen) dan HBsAg pada usia 9 bulan dan 15 bulan, sesudah melengkapi
serial imunisasi HBV.
Bayi-bayi preterm yang dirawat di rumah sakit seringkali terpapar oleh
berbagai produk darah melalui prosedur-prosedur bedah yang secara teoritis tentu
saja meningkatkan predisposisi terkena infeksi. Pemberian vaksin lebih awal juga
akan memperbaiki jika status maternal HBsAg positif dan juga menghindarkan
terpaparnya bayi dari anggota keluarga lainnya yang juga HBsAg positif. Usia
kehamilan kurang bulan dan kurangnya berat badan lahir bukan merupakan
pertimbangan untuk menunda vaksinasi Hepatitis B.
Imunoprofilaksis untuk Hepatitis B berupa imunisasi sesuai jadwal pada
anak-anak dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk
mencegah transmisi. Untuk mengurangi dan menghilangkan terjadinya transmisi
Hepatitis B sedini mungkin, maka dibutuhkan imunisasi yang sifatnya universal.
Secara teoritis, vaksinasi Hepatitis B dianjurkan pada semua anak sebagai bagian
dari salah satu jadwal imunisasi rutin, dan semua anak yang belum divaksinasi
sebelumnya, sebaiknya divaksin sebelum berumur 11 atau 12 tahun.
Imunoprofilaksis dengan vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin Hepatitis B
segera setelah terjadinya kontak dapat mencegah terjadinya infeksi setelah terjadi

24
kontak dengan virus Hepatitis B. Sangat penting dilakukan tes serologis pada
semua wanita hamil untuk mengidentifikasi apakah bayi yang dikandung
membutuhkan profilaksis awal, tepat setelah kelahirannya untuk mencegah infeksi
Hepatitis B yang terjadi melalui transmisi perinatal. Bayi yang menjadi karier
HBV kronis karena imunoprofilaksis yang tidak sempurna, kemungkinan besar
terinfeksi saat berada dalam kandungan, atau ibu bayi tersebut memiliki jumlah
virus yang sangat banyak atau terinfeksi oleh virus yang telah bermutasi dan lolos
dari vaksinasi. Apabila infeksi telah terjadi transplasenta, vaksin HBIg dan HBV
tidak dapat mencegah infeksi.

C. Prognosis
Prognosis pada bayi BBLR dihubungkan dengan usia kehamilan, berat badan
lahir, komplikasi yang terjadi, penanganan yang tepat dan adekuat terhadap
komplikasi yang terjadi. Pada pasien ini komplikasi telah tertangani dengan tepat
dan nutrisi yang diberikan sudah sesuai. Prognosis pada bayi dengan gemelli pada
bayi lebih jelek dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hal ini disebabkan
karena pada gemelli rentan mengalami komplikasi seperti BBLR, prematur, dan
solusio plasenta. Prognosis pada bayi dengan ibu HbsAg (+) ada kemungkinan
untuk berubah menjadi kronis jika tidak mendapat penanganan yang tepas setelah
kelahiran bayi. Sehingga prognosisnya adalah ad vitam: dubia ad bonam, ad
finctionam: dubia ad bonam, ad sanationam: dubia ad bonam.

D. Tindak Lanjut

Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi


dan mencegah/mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah
pulang sebagai berikut:
1. Memantau asupan nutrsi agar bisa tumbuh kembang dengan baik
2. Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala

25
3. Tes perkembangan, KPSP bila ada penyimpang dilanjutkan dengan
Denver Development Screening Test
4. Imunisasi dasar lengkap
5. Awasi komplikasi yang terjadi
6. Pemeriksaan kadar antibodi anti-HBs dan kadar HBsAg dalam jangka
waktu 3 bulan setelah melengkapi vaksinasinya
7. Konsul ke THT untuk tes pendengaran
8. Konsul ke Mata untuk tes penglihatan

26