Askep Stroke Hemoragik
Askep Stroke Hemoragik
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang
setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan
terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu
kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik
di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8%
(berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis
tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah
kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. H di RSUD Dr. Rasidin Padang
2. Tujuan
Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke
haemorragic.
1
Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragik
b. Mengetahui analisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragik
c. Mengetahui rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragik
d. Mengetahui tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragik
e. Mengetahui evaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragik
3. Manfaat
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragik
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemoragik
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragik
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemoragik
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemoragik
2
BAB II
KONSEP TEORITIS
1. Definisi
Penyakit stroke atau biasa disebut dalam bahasa medisnya CVD (cerebro vascular
disease) merupakan suatu keadaan dimana otak mengalami kegagalan fungsi yang diakibatkan
oleh terganggunya atau bahkan terhentinya suplai aliran darah ke bagian otak yang disebabkan
oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak.
Stroke merupakan manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak baik secara menyeluruh
atau sebagian yang berlangsung dengan cepat atau lambat dan dapat menyababkan kematian jika
tidak mendapatkan penanganan dengan cepatdan tepat.
2. Klasifikasi Stroke
Ada beberapa klasifikasi stroke yang dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya
diantaranya adalah sebagai berikut:
a. Stroke Non Hemoragik
Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi tanpa disertai dengan
perdarahan didalam otak. Stroke non hemoragik ini biasanya terjadi disebabkan oleh tidak
lancarnya aliran darah atau bahkan tersumbatnya aliran darah didalam pembuluh darah otak
sehingga otak tidak mendapatkan suplai darah dan oksigen.
Stroke non hemoragik ini biasanya disebabkan oleh sumbatan seperti lemak, bekuan
darah, dan lain-lain serta penyempitan dinding pembuluh darah atau aterosklerosis yang terjadi
pada seseorang.
Stroke non hemoragik ini biasanya gejalanya seperti nyeri kepala, kesemutan pada salah
satu ekstremitas atau kelemahan salah satu ekstremitas dan dapat juga hingga terjadi penurunan
kesadaran. Stroke non hemoragik ini biasanya dapat ditangani dengan pemberian obat-obatan
penghancur kolesterol atau thrombus dan biasanya seiring dengan pengobatan yang rutin stroke
jenis ini dapat hilang.
3
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi disertai dengan pecahnya
pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ini biasanya paling banyak disebabkan oleh tekanan
darah tinggi. Selain tekanan darah tinggi, biasanya pembuluh darah di otak mengalami
penyumbatan atau penyempitan sehingga dengan tingginya tekanan darah dan pembuluh darah
tidak mampu menahan dan menyebabkan pembuluh darah otak menjadi pecah.
Tanda dan gejalanya stroke hemoragik ini biasanya penurunan kesadaran dengan disertai
dengan riwayat hipertensi atau darah tinggi. Pada umumnya pasien stroke hemoragik ini juga
memiliki riwayat jatuh sebelum terjadi serangan stroke. Stroke jenis ini harus dapat ditangani
dengan segera, cepat dan tepat. Jika stroke hemoragik ini tidak segera mendapat penanganan
dengan tepat dapat menyebabkan kematian.
3. Etiologi
Penyumbatan pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya
adalah sebagai berikut:
a. Thrombosis Serebral
Thrombosis serebral atau bekuan darah yang ada didalam aliran darah yang biasanya
diakibatkan oleh kerusakan dinding pembuluh darah oleh karena kondisi atau penyakit tertentu
sehingga thrombus sampai ke pembuluh darah otak dan akhirnya menyumbat pembuluh darah
otak dan mengakibatkan stroke.
b. Emboli Cerebral
Emboli biasanya disebabkan oleh sumbatan pembulih daran oleh lemak dan benda lain seperti
udara yang ada didalam aliran darah atau akibat dari plak-plak atau timbunan lemak di dalam
dinding pembuluh darah yang lisis dan terbawa oleh darah menuju ke otan dan akhirnya
menyebabkan pembuluh darah otak tersumbat.
c. Iskemia Otak
Iskemia otak merupakan penurunan aliran darah ke otak yang diakibatkan oleh kelainan
pembuluh darah atau aterosklerosis dan sumbatan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
terganggunya suplai darah ke otak dan akhirnya dapat menyebabkan stroke.
4
4. Factor Risiko Stroke
Selain factor penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke, beberapa factor
risiko dibawah ini juga dapat meningkatkan terjadinya stroke antara lain adalah sebagai berikut:
Hipertensi
Penyakit jantung seperti jantung coroner, gagal jantung, dan penyakit jantung bawaan
lainnya
Kolesterol yang tinggi
Obesitas atau kegemukan
Peningkatan hematocrit didalam darah
Penyakit diabetes mellitus
Perokok dan konsumsi alcohol
5. Patofisiologi
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan
pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural
atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural
(epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi
subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi
arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral,
karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh
malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri
tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan
5
berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit
neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital.
7. Komplikasi Stroke
Stroke dapat mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia dan
dapat mengakibatkan kematian. Berikut adalah komplikasi yang dapat diakibatkan oleh stroke:
6
Hipoksia serebral, merupakan keadaan otak tidak mendapatkan suplai oksigen dan dapat
mengakibatkan kematian bagian otak yang terjadi stroke.
Aliran darah serabral terganggu.
Embolisme serebral,
Herniasi otak, kondisi ini terjadi karena terjadi penekana atau pecahnya pembuluh darah
sehingga akan menekan sel-sel otak.
Koma bahkan kematian
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pasien stroke sangat perlu dilakukan dengan cepat agar dapat
segera di lakukan tindakan untuk memberikan pertolongan. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi untuk melihat pasien stroke ada dua teknik yang dapat dilakukan
yaitu CT Scan dan MRI. CT scan dapat dilakukan untuk mendeteksi bagian otak yang
mengalami stroke dengan mudah dan cepat dan relative lebih murah. Akan tetapi CT scan
kurang sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan MRI misalkan pada kasus stroke hiperakut.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis stroke dapat dilakukan dengan memeriksa
kadar kreatinin fosfokinase untuk mengetahui fungsi ginjal dan menunjukkan kerusakan otot
massif.
Pemeriksaan laboratorium selanjutnya adalah pemeriksaan kolesterol apakah tinggai atau
normal. Jika memang tinggi bias jadi stroke tersebut disebabkan oleh penyumbatan kolesterol
yang terjadi di dalam pembuluh darah otak.
Hematocrit juga dapat diperiksa untuk melihat apakah ada peningkatan hematocrit. Jika
hematocrit meningkat dapat terjadi penurunan sel darah merah dan biasanya juga diiringi dengan
penurunan kadar oksigen dalam darah.
c. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis ini harus dilakukan untuk melihat keparahan dan mengatahui
gejala yang diakibatkan oleh stroke. Pemeriksaan neurologis ini antara lain adalah:
GCS atau Glasgow coma scale di periksa untuk mengetahui tingkat kesadaran klien
7
Respon pupil diperiksa untuk mengetahui apakah ada masalah pupil sperti dilatasi atau
midriasis pupil
Denyut nadi biasanya menurun
Tekanan darah biasanya meningkat
Frekuensi napas biasanya menurun
Suhu tubuh biasanya meningkat
9. Penatalaksanaan Stroke
Penatalaksanaan stroke dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan penatalaksanaan
medis dan penatalaksanaan keperawatan.
a. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis untuk pasien stroke dapat dilakukan tindakan-tindakan berikut
untuk mencegah terjadi stroke atau kematian otak yang luas.
1) Penanganan supportif imun
8
b. Penatalaksanaan keperawatan
Selain penatalaksanaan medis disini perawat juga memiliki peranan penting dalam
memberikan penatalaksanan keperawatan diantaranya yang dapat dilakukan perawat adalah:
Mengatur posisi kepala dan badan atassetinggi 20 – 30 derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dilakukan mobilisasi secara bertahap jika hemodinamika stabil.
Memonitor tanda-tanda vital diusahakan dalam keadaan tetap stabil dan normal
Menganjurkan pasien untuk tetap bedrest
Berikan cairan intravena berupa kristaloid dan koloid dan hindari penggunaan cairan
glukosa murni atau cairan hipotonik.
Hindari kenaikan suhu tubuh, batuk, konstipasi dan suction secara berlebihan yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial.
Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik dan jika kesadaran menurun
atau tidak sadar segera pasang NGT.
Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak
secara pasif seluas anggota geraknya atau latih ROM pasif.
Berikan pengaman di tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
Keluhan Utama
Pada pasien stroke, keluhan utama yang sering muncul biasanya adalah kelemahan
anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, kelemahan, bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran
atau tidak sadarkan diri.
9
Riwayat Kesehatan Sekarang
Serangan stroke, pada umumnya terjadi dengan sangat mendadak baik pada saat klien
melakukan aktivitas ataupun sedang istirahat. Biasanya muncul gejala seperti nyeri kepala, mual,
muntal, badan mati sebelah atau lemah sebelam atau keseluruhan bahkan terjadi penurunan
kesadaran. Biasanya kebanyakan stroke disebabkan oleh tekanan darah tinggi dan menyebabkan
klien tidak sadarkan diri.
NUTRISI
DS:
Kebiasaan makan klien biasanya sering mengkonssi makanan yang berlemak atau asin.
Gangguan menelan atau mengunyah biasanya terjadi.
Diabetes atau sedang menjalani perawatan DM
Ada atau tidak ketergantungan alcohol atau obat tertentu
DO:
10
Infus dan NGT terpasang atau tidak
Intake atau output setiap hari bagaimana
ELIMINASI
Sistem Urinarius
DS:
Biasanya klien mengalami masalah BAK yang tidak terkontrol.
DO:
Kateter urin terpasang untuk mengeluarkan urin.
Sistem gastrointestinal
DS:
Biasanya terjadi konstipasi karena factor imobilisasi
DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi tampak datar
Palpasi perut klien lembut
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi biasanya bising usus normal
Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan
DO:
Pengkajian kulit, integritas serta turgor kulit?
Pemasangan IV terapi, lokasi, waktu dan ukuran IV kateter bagaimana?
11
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Aktivitas
DS:
Keterbatasan dalam aktivitas karena kelemahan.
Kemampuan melaksanakan aktivitas tidak mampu
ADLsnya klien biasanya perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting perlu bantuan.
DO:
Respon terhadap aktifitas seperti perubahan nadi, pola napas dan lain-lain biasanya meningkat.
Penampilan umum selama beraktivitas biasanya lemas.
Risiko cidera saat berativitas biasanya tinggi
Kardiovaskular
DS:
Penyakit jantung atau pembuluh darah aseperti PJK biasanya ada
DO:
TD biasanya Tinggi hingga sistolik diatas 200 mmHg
Turgor kulit serta hidrasi biasanya jelek
Suhu tinggi ada atau tidak
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal
Respirasi
DS:
Menggunakan oksigen
DO:
RR biasanya normal
SPO2 biasanya normal
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada simetris
Perkusi dada somor
Auskultasi suara napas normal
12
PERSEPSI ATAU KOGNISI
Komunikasi
DS:
Klien sulit bicara
DO:
bicara tampak pelo dan mulut mengot
13
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN
STROKE
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
14
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
15
verbal b.d jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari /
penurunan mampu untuk ke klien
sirkulasi ke berkomunikasi lagi dengan 2. Dengarkan setiap ucapan klien
otak kriteria hasil: dengan penuh perhatian
- dapat menjawab 3. Gunakan kata-kata sederhana
pertanyaan yang diajukan dan pendek dalam komunikasi
perawat dengan klien
- dapat mengerti dan 4. Dorong klien untuk mengulang
memahami pesan-pesan kata-kata
melalui gambar 5. Berikan arahan / perintah yang
- dapat mengekspresikan sederhana setiap interaksi
perasaannya secara verbal dengan klien
maupun nonverbal 6. Programkan speech-language
teraphy
7. Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien
3 Kerusakan - Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 sebelm/sesudah latihan dan lihat
b.d kerusakan jam, diharapkan klien respon pasien saat latihan
neurovaskuler mampu untuk berpindah 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tempat, melakukan aktivitas tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kriteria hasil dengan kebutuhan
Kriteria Hasil : 3. Bantu klien untuk menggunakan
- Klien meningkat dalam tongkat saat berjalan dan cegah
aktivitas fisik terhadap cedera
- Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien atau tenaga
peningkatan mobilitas kesehatan lain tentang teknik
- ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
16
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. Sei. Sapih
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 25 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2017
No. RM : 190405
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
17
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
18
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10. Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,
tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstremitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian
paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
19
Pada ekstremitas kanan atas : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres
yang lama. Terdapat udema
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2
hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna
kuning jernih.
4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien
tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas
klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi
activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.
20
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien
belum pernah memiliki suami maupun anak.
DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
25 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif
21
W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 103/UL 150-400
Pemeriksaan Urinalisa
25 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
- Sel epitel 1 1
- Leukosit 10-15 0-5/LPB
- Eritrosit 15-25 0-2/LPB
- Kristal - -
- Silinder
Hyalin + -
Granula + -
22
Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
Data Obyektif : arteri atau vena perfusi jaringan
a. Tingkat kesadaran : sopor serebral
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas
Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
23
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan Selama di Rumah (Stroke) nutrisi kurang dari
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU kebutuhan tubuh
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
24
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
25
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
1. Monitor TTV
perfusi jaringan Circulation status
2. Monitor GCS, ukuran
cerebral Setelah dilakukan asuhan
pupil, ketajaman,
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
kesimetrisan dan reaksi
dengan gangguan diharapkan ketidakefektifan
3. Monitor adanya diplopia,
aliran arteri atau perfusi jaringan cerebral
pandangan kabur, nyeri
vena teratasi dengan kriteria hasil:
kepala
1. Tekanan systole dan
4. Monitor level
diastole dalam rentang
kebingungan dan
normal
orientasi
2. TD : Sistole : 120-
5. Monitor tonus otot
140 mmHg
pergerakan
3. Diastole : 70 – 90
6. Pertahankan pemberian
mmHg
O2
4. HR : 60 – 100 x /menit
7. Catat perubahan pasien
5. RR : 15-22 x/menit
dalam merespon stimulus
6. S : 36 – 37,5ºC
8. Monitor status caira
7. Pupil seimbang dan
9. Kolaborasi pemberian
reaktif. Diameter
obat neuroprotektif
kanan/kiri
8. 2/2, reaksi +/+
9. Bebas dari aktivitas
kejang
10. Tingkat kesadaran
composmentis
26
mekanisme regulasi maka volume cairan seimbang diuresis terjadi.
2. Pantau/hitung
dengan indikator:
keseimbangan
1. volume cairan stabil pemasukan dan
pengeluaran selama 24
dengan keseimbangan
jam
masukan danpengeluaran 3. Pertahankan duduk atau
tirah baring dengan
2. bunyi nafas bersih/jelas
posisi semifowler selama
3. tanda vital dalam rentang fase akut.
4. Pantau TD dan CVP
yang dapat diterima, berat
(bila ada)
badan stabil 5. Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
4. tidak ada edema
distensi abdomen dan
konstipasi
6. Konsul dengan ahli diet.
27
atau fowler tinggi selama
makan
10. Pertahankan terapi IV
line
28
tubuh b.d 14.00) O=
gangguan Input futrolit 100 ml
mekanisme Urin 100ml ( jam 11.00)
regulasi TTV terlampir
P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifan1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 S =-
perfusi jaringan – 21.00).
cerebral 2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, O=
berhubungan , kesimetrisan dan reaksi. ( Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkem
dengan perjam, 14.00 – 21.00). Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
gangguan aliran3. Mencatat perubahan pasien Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
arteri atau vena dalam merespon stimulus. (jam Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
20.00)
O2 3 liter/menit
4. Memonitor status cairan (jam
20.00)
A=
5. Memantau tingkat kesadaran
Masalah belum teratasi
pasien.( perjam, 14.00 – 21.00).
P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, da
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
29
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
30