BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit
yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa
stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang
setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan
terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap
penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain
itu,sekitar 5% orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu
kali stroke. Untuk usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik
di perkotaan maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8%
(berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis
tertarik untuk membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah
kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. H di RSUD Dr. Rasidin Padang

2. Tujuan
Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke
haemorragic.

1
Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragik
b. Mengetahui analisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragik
c. Mengetahui rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragik
d. Mengetahui tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragik
e. Mengetahui evaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragik

3. Manfaat

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragik
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemoragik
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragik
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemoragik
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemoragik

2
 BAB II
KONSEP TEORITIS

1. Definisi
Penyakit stroke atau biasa disebut dalam bahasa medisnya CVD (cerebro vascular
disease) merupakan suatu keadaan dimana otak mengalami kegagalan fungsi yang diakibatkan
oleh terganggunya atau bahkan terhentinya suplai aliran darah ke bagian otak yang disebabkan
oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak.
Stroke merupakan manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak baik secara menyeluruh
atau sebagian yang berlangsung dengan cepat atau lambat dan dapat menyababkan kematian jika
tidak mendapatkan penanganan dengan cepatdan tepat.

2. Klasifikasi Stroke
Ada beberapa klasifikasi stroke yang dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya
diantaranya adalah sebagai berikut:
a. Stroke Non Hemoragik
Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi tanpa disertai dengan
perdarahan didalam otak. Stroke non hemoragik ini biasanya terjadi disebabkan oleh tidak
lancarnya aliran darah atau bahkan tersumbatnya aliran darah didalam pembuluh darah otak
sehingga otak tidak mendapatkan suplai darah dan oksigen.
Stroke non hemoragik ini biasanya disebabkan oleh sumbatan seperti lemak, bekuan
darah, dan lain-lain serta penyempitan dinding pembuluh darah atau aterosklerosis yang terjadi
pada seseorang.
Stroke non hemoragik ini biasanya gejalanya seperti nyeri kepala, kesemutan pada salah
satu ekstremitas atau kelemahan salah satu ekstremitas dan dapat juga hingga terjadi penurunan
kesadaran. Stroke non hemoragik ini biasanya dapat ditangani dengan pemberian obat-obatan
penghancur kolesterol atau thrombus dan biasanya seiring dengan pengobatan yang rutin stroke
jenis ini dapat hilang.

3
 b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi disertai dengan pecahnya
pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ini biasanya paling banyak disebabkan oleh tekanan
darah tinggi. Selain tekanan darah tinggi, biasanya pembuluh darah di otak mengalami
penyumbatan atau penyempitan sehingga dengan tingginya tekanan darah dan pembuluh darah
tidak mampu menahan dan menyebabkan pembuluh darah otak menjadi pecah.
Tanda dan gejalanya stroke hemoragik ini biasanya penurunan kesadaran dengan disertai
dengan riwayat hipertensi atau darah tinggi. Pada umumnya pasien stroke hemoragik ini juga
memiliki riwayat jatuh sebelum terjadi serangan stroke. Stroke jenis ini harus dapat ditangani
dengan segera, cepat dan tepat. Jika stroke hemoragik ini tidak segera mendapat penanganan
dengan tepat dapat menyebabkan kematian.

3. Etiologi
Penyumbatan pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya
adalah sebagai berikut:
a. Thrombosis Serebral
Thrombosis serebral atau bekuan darah yang ada didalam aliran darah yang biasanya
diakibatkan oleh kerusakan dinding pembuluh darah oleh karena kondisi atau penyakit tertentu
sehingga thrombus sampai ke pembuluh darah otak dan akhirnya menyumbat pembuluh darah
otak dan mengakibatkan stroke.
b. Emboli Cerebral
Emboli biasanya disebabkan oleh sumbatan pembulih daran oleh lemak dan benda lain seperti
udara yang ada didalam aliran darah atau akibat dari plak-plak atau timbunan lemak di dalam
dinding pembuluh darah yang lisis dan terbawa oleh darah menuju ke otan dan akhirnya
menyebabkan pembuluh darah otak tersumbat.
c. Iskemia Otak
Iskemia otak merupakan penurunan aliran darah ke otak yang diakibatkan oleh kelainan
pembuluh darah atau aterosklerosis dan sumbatan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
terganggunya suplai darah ke otak dan akhirnya dapat menyebabkan stroke.

4
 4. Factor Risiko Stroke
Selain factor penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke, beberapa factor
risiko dibawah ini juga dapat meningkatkan terjadinya stroke antara lain adalah sebagai berikut:

 Hipertensi

 Penyakit jantung seperti jantung coroner, gagal jantung, dan penyakit jantung bawaan
lainnya

 Kolesterol yang tinggi

 Obesitas atau kegemukan

 Peningkatan hematocrit didalam darah

 Penyakit diabetes mellitus

 Perokok dan konsumsi alcohol

5. Patofisiologi

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan
pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural
atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural
(epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi
subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi
arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.

5
Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral,
karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
pada orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh
malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri
tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan
berbagai obat aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit
neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas
pada tanda vital.

6. Tanda Dan Gejala Stroke

Tanda dan gejala stroke menurut beberapa ahli dapat di tandai dengan gejala-gejala
tergantung dari lokasi stroke tersebut dan tingkat kepadarahan stroke tersebut. Berikut adalah
tanda dan gejala yang dapat terjadi jika terserang stroke:
a. Kehilangan motoric
Jika stroke terjadi pada pusat motoric di otak maka dapat menimbulkan tanda dan gejala
seperti hemiplegi atau kelemahan pada satu sisi tubuh dan hemiparesis atau kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi
Jika stroke terjadi pada area broca atau area pusat pengendali komunikasi maka dapat
menimbulkan tanda dan gejala seperti disartria atau kesulitan bicara (pelo), disfasia atau afasia
(sulit bicara atau tidak bias bicara), apraksia dan lain-lain.
c. Gangguan persepsi
Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengandalikan sistem-sistem indra seperti
pendengaran, penglihatan dan lain-lain dapat menyebabkan gangguan pada sistem persepsi atau
indra tersebut. Sebagai contoh mengalami gangguan penglihatan atau gangguan penglihatan.
d. Disfungsi kandung kemih

6
 Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengatur kendali kandung kemih atau reflek
kemih maka akan mengakibatkan terganggunya proses miksi dan dapat terjadi gangguan pada
pola eliminasi uri seperti inkontinensia uri dan lain-lain.

7. Komplikasi Stroke
Stroke dapat mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia dan
dapat mengakibatkan kematian. Berikut adalah komplikasi yang dapat diakibatkan oleh stroke:

 Hipoksia serebral, merupakan keadaan otak tidak mendapatkan suplai oksigen dan dapat
mengakibatkan kematian bagian otak yang terjadi stroke.

 Aliran darah serabral terganggu.

 Embolisme serebral,

 Herniasi otak, kondisi ini terjadi karena terjadi penekana atau pecahnya pembuluh darah
sehingga akan menekan sel-sel otak.

 Koma bahkan kematian

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pasien stroke sangat perlu dilakukan dengan cepat agar dapat
segera di lakukan tindakan untuk memberikan pertolongan. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi untuk melihat pasien stroke ada dua teknik yang dapat dilakukan
yaitu CT Scan dan MRI. CT scan dapat dilakukan untuk mendeteksi bagian otak yang
mengalami stroke dengan mudah dan cepat dan relative lebih murah. Akan tetapi CT scan kurang
sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan MRI misalkan pada kasus stroke hiperakut.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis stroke dapat dilakukan dengan memeriksa
kadar kreatinin fosfokinase untuk mengetahui fungsi ginjal dan menunjukkan kerusakan otot
massif.

7
 Pemeriksaan laboratorium selanjutnya adalah pemeriksaan kolesterol apakah tinggai atau
normal. Jika memang tinggi bias jadi stroke tersebut disebabkan oleh penyumbatan kolesterol
yang terjadi di dalam pembuluh darah otak.
Hematocrit juga dapat diperiksa untuk melihat apakah ada peningkatan hematocrit. Jika
hematocrit meningkat dapat terjadi penurunan sel darah merah dan biasanya juga diiringi dengan
penurunan kadar oksigen dalam darah.
c. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis ini harus dilakukan untuk melihat keparahan dan mengatahui
gejala yang diakibatkan oleh stroke. Pemeriksaan neurologis ini antara lain adalah:

 GCS atau Glasgow coma scale di periksa untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

 Respon pupil diperiksa untuk mengetahui apakah ada masalah pupil sperti dilatasi atau
midriasis pupil

 Denyut nadi biasanya menurun

 Tekanan darah biasanya meningkat

 Frekuensi napas biasanya menurun

 Suhu tubuh biasanya meningkat

9. Penatalaksanaan Stroke
Penatalaksanaan stroke dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan penatalaksanaan
medis dan penatalaksanaan keperawatan.
a. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis untuk pasien stroke dapat dilakukan tindakan-tindakan berikut
untuk mencegah terjadi stroke atau kematian otak yang luas.
1) Penanganan supportif imun

 Memberikan pemeliharaan jalan napas dan ventilasi yang adekuat

 Memberikan volume dan tekanan darah yang adekuat

8
  Koreksi kelainan ganguan antara lain gagal jantung, atau aritmia

2) Meningkatkan aliran darah serebral (dilakukan pada stroke non hemoragik)

 Elevasi tekanan darah

 Melakukan intervensi bedah

 Ekspansi volume intravascular

 Berikan obat antikoagulan

3) Pengontrolan tekanan intracranial dengan memberikan obat-obatan sebagai berikut:

 Obat antiagregasi trombosit

 Obat anti kuagulasi seperti heparin

 Obat antitrobolitik untuk menghancurkan thrombus

 Obat untu edema otak seperti larutan manitol

b. Penatalaksanaan keperawatan
Selain penatalaksanaan medis disini perawat juga memiliki peranan penting dalam
memberikan penatalaksanan keperawatan diantaranya yang dapat dilakukan perawat adalah:

 Mengatur posisi kepala dan badan atassetinggi 20 – 30 derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dilakukan mobilisasi secara bertahap jika hemodinamika stabil.

 Memonitor tanda-tanda vital diusahakan dalam keadaan tetap stabil dan normal

 Menganjurkan pasien untuk tetap bedrest

 Berikan cairan intravena berupa kristaloid dan koloid dan hindari penggunaan cairan
glukosa murni atau cairan hipotonik.

9
  Hindari kenaikan suhu tubuh, batuk, konstipasi dan suction secara berlebihan yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial.

 Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik dan jika kesadaran menurun
atau tidak sadar segera pasang NGT.

 Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak
secara pasif seluas anggota geraknya atau latih ROM pasif.

 Berikan pengaman di tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

Identitas Klien
Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam
memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama
Pada pasien stroke, keluhan utama yang sering muncul biasanya adalah kelemahan
anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, kelemahan, bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran
atau tidak sadarkan diri.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke, pada umumnya terjadi dengan sangat mendadak baik pada saat klien
melakukan aktivitas ataupun sedang istirahat. Biasanya muncul gejala seperti nyeri kepala, mual,
muntal, badan mati sebelah atau lemah sebelam atau keseluruhan bahkan terjadi penurunan
kesadaran. Biasanya kebanyakan stroke disebabkan oleh tekanan darah tinggi dan menyebabkan
klien tidak sadarkan diri.

10
Riwayat Penyakit Masa Lalu
Biasanya klien memiliki riwayat penyakit seperti darah tinggi, kolesterol, DM, penyakit
jantung, anemia, riwayat perokok dan obesitas.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP STROKE

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Kesehatan umum klien tampak sedang hingga buruk atau tidak sadar.
Penyakit yang lalu lalu seperti darah tinggi, Diabetes mellitus, anemia, penyakit jantung.
Pengetahuan tentang penyakit biasanya tidak tahu.
DO:
KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat atau tidak sadar.
TTV : TD biasanya hingga 200/120 mmHg
Pengoabatan/obat yg digunakan biasanya memiliki riwayat penggunaan obat-obatan vasodilator
dan aspirin.

NUTRISI
DS:
Kebiasaan makan klien biasanya sering mengkonssi makanan yang berlemak atau asin.
Gangguan menelan atau mengunyah biasanya terjadi.
Diabetes atau sedang menjalani perawatan DM
Ada atau tidak ketergantungan alcohol atau obat tertentu
DO:
Infus dan NGT terpasang atau tidak
Intake atau output setiap hari bagaimana

ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:

11
Biasanya klien mengalami masalah BAK yang tidak terkontrol.
DO:
Kateter urin terpasang untuk mengeluarkan urin.

Sistem gastrointestinal
DS:
Biasanya terjadi konstipasi karena factor imobilisasi
DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi tampak datar
Palpasi perut klien lembut
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi biasanya bising usus normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan
DO:
Pengkajian kulit, integritas serta turgor kulit?
Pemasangan IV terapi, lokasi, waktu dan ukuran IV kateter bagaimana?

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Aktivitas
DS:
Keterbatasan dalam aktivitas karena kelemahan.
Kemampuan melaksanakan aktivitas tidak mampu
ADLsnya klien biasanya perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting perlu bantuan.

12
DO:
Respon terhadap aktifitas seperti perubahan nadi, pola napas dan lain-lain biasanya meningkat.
Penampilan umum selama beraktivitas biasanya lemas.
Risiko cidera saat berativitas biasanya tinggi

Kardiovaskular
DS:
Penyakit jantung atau pembuluh darah aseperti PJK biasanya ada
DO:
TD biasanya Tinggi hingga sistolik diatas 200 mmHg
Turgor kulit serta hidrasi biasanya jelek
Suhu tinggi ada atau tidak
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal

Respirasi
DS:
Menggunakan oksigen
DO:
RR biasanya normal
SPO2 biasanya normal
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada simetris
Perkusi dada somor
Auskultasi suara napas normal
PERSEPSI ATAU KOGNISI

Persepsi atau sensasi

DS:
Riwayat pingsan, serangan jantung dan lain-lain
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi
Perasaan mati rasa pada bagian sebelah tubuh

13
Gangguan atau kehilangan pendengaran, penglihatan
DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu
Reaksi pupil biasanya nirmal atau midriasis jika sudar kritis
Masalah indra seperti penglihatan kabur dan lain-lain
Kelemahan fisik

Komunikasi
DS:
Klien sulit bicara
DO:
bicara tampak pelo dan mulut mengot

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana
DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:
Klien sering jatuh dan lemas
DO:
Resiko untuk : komplikasi immobilisasi dan jatuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN
STROKE
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

o Keperawatan

15
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan
. efektifan keperawatan selama 3 x 24
Perfusi jam, diharapkan suplai
jaringan aliran darah keotak lancar
serebral b.d dengan kriteria hasil:
aliran darah ke 1. mendemonstrasikan
otak status sirkulasi yang
terhambat. ditandai dengan :
-Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
-Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
1. Berikan informasi kepada keluarga
Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap stimuli
3. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neur
4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
5. Monitor intake dan output cairan
6. Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
8. Posisikan pasien pada posisi semifowler
9. Minimalkan stimuli dari lingkungan

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Libatkan keluarga untuk

komunikasi keperawatan selama 3 x 24 membantu memahami /
verbal b.d jam, diharapkan klien memahamkan informasi dari /
penurunan mampu untuk ke klien
sirkulasi ke berkomunikasi lagi dengan 2. Dengarkan setiap ucapan klien
otak kriteria hasil: dengan penuh perhatian
- dapat menjawab 3. Gunakan kata-kata sederhana
pertanyaan yang diajukan dan pendek dalam komunikasi

16
 perawat
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24
b.d kerusakan jam, diharapkan klien
neurovaskuler mampu untuk berpindah
tempat, melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Identitas Pasien
17
dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang
kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi
dengan klien
6. Programkan speech-language
teraphy
7. Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. Sei. Sapih
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 25 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2017
No. RM : 190405

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat
di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan
pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata

18
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara

19
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10. Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,

tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas

Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstremitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian
paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
Pada ekstremitas kanan atas : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres
yang lama. Terdapat udema

Pengkajian Pola System

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk
pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6
gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan
rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol

20
3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2
hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna
kuning jernih.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien

tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas
klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi
activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -
05.00.Klien biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien

belum pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

21
 Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
25 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8
RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1
W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa
25 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -

22
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
Sel epitel 1 1
Leukosit 10-15 0-5/LPB
Eritrosit 15-25 0-2/LPB
Kristal - -
Silinder
Hyalin + -
Granula + -

23
Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
Data Obyektif : arteri atau vena perfusi jaringan
a. Tingkat kesadaran : sopor serebral
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran

Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas

Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%

24
 Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan Selama di Rumah (Stroke) nutrisi kurang dari
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU kebutuhan tubuh
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)

25
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa
NOC NIC
o Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
1. Monitor TTV
perfusi jaringan Circulation status
2. Monitor GCS, ukuran
cerebral Setelah dilakukan asuhan
pupil, ketajaman,
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
kesimetrisan dan reaksi
dengan gangguan diharapkan ketidakefektifan
3. Monitor adanya diplopia,
aliran arteri atau perfusi jaringan cerebral
pandangan kabur, nyeri
vena teratasi dengan kriteria hasil:
kepala
1. Tekanan systole dan
4. Monitor level
diastole dalam rentang
kebingungan dan
normal
orientasi
2. TD : Sistole : 120-
5. Monitor tonus otot
140 mmHg
pergerakan
3. Diastole : 70 – 90
6. Pertahankan pemberian
mmHg
O2
4. HR : 60 – 100 x /menit
7. Catat perubahan pasien
5. RR : 15-22 x/menit
dalam merespon stimulus
6. S : 36 – 37,5ºC
8. Monitor status caira
7. Pupil seimbang dan
9. Kolaborasi pemberian
reaktif. Diameter
obat neuroprotektif
kanan/kiri
8. 2/2, reaksi +/+
9. Bebas dari aktivitas
kejang
10. Tingkat kesadaran
composmentis

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau pengeluaran

urine, catat jumlah dan
cairan b.d gangguan keperawatan selama 3x 24 jam
warna saat dimana
mekanisme regulasi maka volume cairan seimbang diuresis terjadi.

26
 dengan indikator:
1. volume cairan stabil
dengan keseimbangan
masukan danpengeluaran
2. bunyi nafas bersih/jelas
3. tanda vital dalam rentang
yang dapat diterima, berat
badan stabil
4. tidak ada edema
2. Pantau/hitung
keseimbangan
pemasukan dan
pengeluaran selama 24
jam
3. Pertahankan duduk atau
tirah baring dengan
posisi semifowler selama
fase akut.
4. Pantau TD dan CVP (bila
ada)
5. Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
distensi abdomen dan
konstipasi
6. Konsul dengan ahli diet.

3 Ketidakseimbangan NOC: 1. Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of makanan
kebutuhan tubuh nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli
berhubungan Setelah dilakukan tindakan gizi untuk menentukan
dengan kesulitan keperawatan selama 3x 24 jam, jumlah kalori dan nutrisi
menelan dan diharapkan nutrisi kurang yang dibutuhkan pasien
mengunyah teratasi dengan kriteria hasil : 3. Monitor adanya
1. Memiliki nilai penurunan BB dan gula
laboratorium dalam batas darah
normal 4. Monitor turgor kulit
2. Mempertahankan massa 5. Monitor kekeringan,
tubuh dan berat badan rambut kusam, total
dalam batas normal 60-64 protein, Hb dan kadar Ht
kg 6. Monitor mual dan
3. Mentoleransi diet yang muntah
dianjurkan 7. Monitor pucat,
4. d. Tidak ada muntah kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
8. Monitor intake nutrisi
9. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama

27
 makan
10. Pertahankan terapi IV
line

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal 26 Juli 2017

No Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1. Ketidakefektifa1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 S=-
n perfusi – 14.00)
jaringan 2. Memonitor SPO2, ukuran O=
cerebral pupil, , kesimetrisan dan reaksi.  Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perke
berhubungan ( jam 13.45) 11.00-21.00)
dengan 3. Mencatat perubahan pasien  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)
 Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
gangguan aliran dalam merespon stimulus. (jam  Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
arteri atau vena 13.45)  O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
 Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)
4. Memonitor status cairan (jam
 Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai
13.00).
18.00)
5. Memantau tingkat kesadaran
pasien. ( 13.45). A = Masalah belum teratasi
6. Kolaborasi dalam pemberian P = Lanjutkan intervensi
 Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, da
Lpm). 3. Monitor status cairan
 Farmakologi : Brainact 500mg,4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
Farbion drip 1ampul 3 ml,
Ranitidine 50 mg dan
Methylprednisolone 125mg.
2 Kelebihan 1. Monitor balance cairan ( 13.00) S=-
2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-
volume cairan
14.00)
tubuh b.d O=
gangguan  Input futrolit 100 ml
mekanisme  Urin 100ml ( jam 11.00)
 TTV terlampir

28
 regulasi
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifa 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 S =-
n perfusi – 21.00).
jaringan 2. Memonitor SPO2, ukuran O=
cerebral pupil, , kesimetrisan dan reaksi.  Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkem
berhubungan ( perjam, 14.00 – 21.00).  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
 Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
dengan 3. Mencatat perubahan pasien  Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
gangguan aliran dalam merespon stimulus. (jam  O2 3 liter/menit
arteri atau vena 20.00)
A=
4. Memonitor status cairan (jam
Masalah belum teratasi
20.00)
5. Memantau tingkat kesadaran
P=
pasien.( perjam, 14.00 – 21.00).
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, da
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

29
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

30