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ARTÍCULO DE REVISIÓN

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA ESQUIZOFRENIA


CARMEN PÉREZ GARCÍA
Enfermera especialista en Salud Mental y Geriatría.
Residencia SARquavitae Santa Justa (Sevilla).

RESUMEN
El incumplimiento farmacológico es un problema importante en el ámbito sanitario que se acompaña de un
alto coste económico, lo que hace necesario detectar la causa del incumplimiento y qué tipo de usuarios lo
llevan a cabo. La observación de esta realidad por parte de enfermería hace que nos replanteemos cuestio-
nes como cuál es el motivo para el abandono/incumplimiento del tratamiento y cómo son nuestras rela-
ciones con los pacientes que no se adhieren a los tratamientos.
Encontrar respuestas para estas preguntas es una cuestión relevante a la hora de contribuir al aumento
de la calidad de vida de las personas con esquizofrenia. En las últimas dos décadas se ha investigado sobre
el tema y queda evidenciado que enfermería tiene un papel esencial en la reducción de las recaídas y en la
mejora del ajuste social, lo que conlleva una mejor adherencia al tratamiento.

Palabras clave: adherencia al tratamiento, esquizofrenia, enfermería.

INTRODUCCIÓN La incidencia anual media de la esquizofrenia es


de 0,21 por 1000, con escasas diferencias entre los
La esquizofrenia es una enfermedad mental de las
países desarrollados y los del tercer mundo. Sin
más debilitantes y desconcertantes. La probabili-
embargo, no sucede lo mismo con la prevalencia
dad de padecer la enfermedad a lo largo de la vida
media, que es de 6,3 por 1000 en países desarro-
se estima entre el 0,7 % y el 0,9 % de la población
llados y de 3,4 por 1000 en los países en desarro-
en los países europeos1. Es un trastorno mental que
llo. Esta situación puede explicarse en parte por la
continúa siendo, a pesar de los avances científicos,
dificultad de identificar los mismos casos transcu-
insuficientemente conocido.
rrido un tiempo, y quizá también porque pudiera
darse una mayor mortalidad.
El concepto de tratamiento ha ido variando a lo
Correspondencia: C. Pérez.
Correo electrónico: enfermerap8@hotmail.com largo de la historia hasta llegar a mediados del siglo

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pasado cuando aparecen los psicofármacos. Hay – Insight pobre


que destacar que para conseguir la independencia – Abuso de alcohol o drogas
funcional de las personas con enfermedad mental • Factores relacionados con la medicación:
no bastaba con administrar un buen fármaco, sino – Efectos secundarios
que se demostró la necesidad de potenciar alterna-
– Dosis subterapéuticas o excesivamente altas
tivas de rehabilitación psicosocial2.
• Factores relacionados con el entorno:
El incumplimiento en la medicación es la razón
– Soporte o supervisión inadecuados
primaria de las recidivas, que contribuye al «síndro-
– Barreras prácticas, como falta de dinero o de
me de la puerta giratoria» de los pacientes con esqui-
transporte
zofrenia3.
• Factores relacionados con el clínico:
Sorprende observar que un problema tan impor-
tante para la eficacia del tratamiento de la esquizo- – Alianza terapéutica pobre
frenia no haya recibido atención hasta hace relati- Desde el inicio de la desinstitucionalización y
vamente pocos años. Los primeros estudios sobre con el actual modelo de atención comunitaria, el
cumplimiento terapéutico se empezaron a desarro- papel de la familia haciéndose cargo de los pacien-
llar 30 años después de la introducción de los neu- tes ha sido fundamental, convirtiéndola en el prin-
rolépticos. La conferencia de consenso celebrada cipal recurso para el cuidado y mantenimiento en
en Brujas (Bélgica), en 1989, titulada «Directrices la comunidad de las personas con enfermedades
para la Prevención de Recidivas de la Esquizofenia mentales crónicas, además de reducir el uso a lar-
con Neurolépticos», fue la primera convención inter- go plazo de los servicios psiquiátricos. Para la vida
nacional convocada con el fin de diseñar unas direc- familiar, asumir esta tarea ha supuesto consecuen-
trices para la prevención de las recaídas. En ella ya cias importantes, si tenemos en cuenta, además,
se señaló el factor de la adherencia como un ele- que la desinstitucionalización no ha conllevado,
mento clave del tratamiento psiquiátrico. en la mayoría de los casos, una adecuada provi-
La cronicidad de las patologías mentales, la falta sión de servicios y programas de actuación en la
de conciencia de enfermedad o el elevado grado de comunidad. La familia debe ocuparse de la perso-
estigmatización que acompaña a los trastornos men- na enferma más allá de lo que suponen sus fun-
tales son algunos de los factores que agravan el pro- ciones habituales. La función de cuidador añadida
blema de la adherencia en psiquiatría. Existe cierto a la función familiar habitual es lo que provoca «car-
acuerdo en considerar que la falta de adherencia al ga». También hay que señalar que algunos pacien-
tratamiento en las personas con enfermedad men- tes son una fuente importante de apoyo para su
tal tiene importantes implicaciones: peor pronósti- familia, ya que colaboran en las tareas domésticas
co, mayor número de hospitalizaciones, mayores y proporcionan compañía.
tasas de recaídas o recurrencias, mayores tasas de
suicidio y peor calidad de vida4-10, entre otras.
Según la bibliografía consultada, se puede seña-
lar que los principales factores que intervienen en El incumplimiento en la medicación
una mala adherencia al tratamiento son los siguien- es la razón primaria de las recidivas,
tes11: que contribuye al «síndrome de la
• Factores relacionados con el paciente: puerta giratoria» de los pacientes
– Grado de gravedad de los síntomas con esquizofrenia

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Desde la década de 1950 los familiares de las per- del abordaje psicosocial de la esquizofrenia. La evi-
sonas con esquizofrenia comienzan a verse involu- dencia acumulada en las últimas dos décadas ha
crados, en sesiones conjuntas, en el tratamiento de servido no solo para poner de manifiesto su eficacia
la esquizofrenia. La terapia familiar surge en estos en orden a reducir la tasa de recaída en el paciente
años como «el brazo clínico» de una serie de teorí- y mejorar su ajuste social, sino que también se han
as que postulan el papel etiológico de ciertas carac- producido importantes avances en la delimitación
terísticas familiares en la aparición de la esquizofre- de los constructos, variables y factores implicados
nia. El objetivo general de la terapia familiar basada en la respuesta familiar16.
en estas teorías era la modificación de la dinámica
y comunicación familiar, enfatizando los aspectos
más negativos de las familiares12. AVANCES EN EL TRATAMIENTO
La intervención familiar se ha llegado a conside- DE LA ESQUIZOFRENIA
rar una condición imprescindible en el proceso reha- Los tratamientos para la esquizofrenia han evolu-
bilitador. Varios estudios han demostrado que los cionado, ya que esta enfermedad tiene múltiples
pacientes recaen más cuando sus familiares tienen formas clínicas que corresponden a distintos sus-
expresiones emocionales altas, es decir, expresio- tratos biológicos, y es evidente que un único anti-
nes de crítica, hostilidad o sobreinvolucramiento emo- psicótico (o varios que actúen de la misma mane-
cional. Está bien documentado que los pacientes ra) no puede ser igualmente eficaz en todos los
esquizofrénicos que participan en programas de reha- enfermos. Por otra parte, la clínica de la esquizo-
bilitación tienen más posibilidades de lograr rein- frenia se modifica a lo largo de la evolución de la
corporarse a la vida social activa y de alcanzar una enfermedad.
calidad de vida mejor que aquellos pacientes que Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia
no participan en ellos. Aun más, de los pacientes se deben a:
que recibieron estrategias rehabilitadoras, entre el
50 % y el 66 % de ellos funcionaba años más tarde 1. Una mejor diferenciación de la sintomatología.
activamente en sus comunidades con pocos sínto- 2. Un mejor conocimiento de la neurobiología.
mas13. 3. Los nuevos medicamentos.
En Andalucía se recoge de forma expresa la pre- 4. Los nuevos objetivos.
ocupación de la administración sanitaria por defen-
der no solo los mejores niveles de atención posibles
a la población andaluza con problemas de salud men- FÁRMACOS UTILIZADOS EN
tal, sino la intención de favorecer su mejor calidad EL TRATAMIENTO
de vida y su integración social14. DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
El Plan Integral de Salud Mental incorpora la impor- Los fármacos utilizados fundamentalmente en el tra-
tancia de satisfacer con adecuados niveles de cali- tamiento de la esquizofrenia son los llamados anti-
dad la respuesta a las diversas necesidades de la psicóticos, cuyo inicio se remonta a la segunda mitad
población afectada por esquizofrenia, incluyendo del siglo XX, con el descubrimiento de la clorproma-
las situaciones clínicas de contenido psicosocial, las zina. Son fármacos que actúan generalmente blo-
de integración comunitaria y las de lucha contra el queando los receptores dopaminérgicos postsináp-
estigma15. ticos. El descubrimiento de la clozapina supuso un
Por todo ello, las intervenciones familiares son cambio en el perfil de acción de los antipsicóticos,
ahora consideradas una parte fundamental dentro ya que actúa sobre otros sistemas de neurotransmi-

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sión. Debido a esto, se le considera el primero de El planteamiento frente al problema


los llamados antipsicóticos atípicos. En la actuali-
de mayor o menor adherencia al
dad disponemos de dos grandes grupos de antipsi-
cóticos: los antipsicóticos clásicos y los atípicos.
tratamiento de las personas
Los antipsicóticos clásicos se caracterizan por ser afectadas de trastorno psicótico
antagonistas competitivos de los receptores dopa- se enmarca en el concepto de
minérgicos, aunque también actúan sobre recepto- abordaje multidisciplinar y trabajo
res de otros neurotransmisores (adrenérgicos, mus- en equipo
carínicos, serotoninérgicos, etc.). Además, son
eficaces frente a la sintomatología productiva y menos
en la defectual, producen muchos efectos indesea-
síntomas positivos. Por otra parte, los antipsicóticos
bles y, en general, no son muy bien aceptados por
los pacientes. Son poco eficaces sobre la sintoma- atípicos se asocian con menos efectos secundarios
tología negativa. extrapiramidales y son eficaces tanto en los sínto-
mas positivos como en los negativos. Sin embargo,
Los antipsicóticos atípicos tienen un mecanismo
no están exentos de problemas y son más caros. Uno
de acción más complejo y selectivo que los clási-
de los avances en el tratamiento de la esquizofrenia
cos, y como consecuencia tienen un perfil de efec-
fue el desarrollo de antipsicóticos de administración
tos secundarios más tolerable. Este es uno de los
intramuscular y absorción retardada. La principal
motivos por los que estos psicofármacos se consi-
ventaja de las presentaciones depot sobre los anti-
deran, hoy día, de primera elección en todos los
psicóticos orales es que facilitan el cumplimiento
aspectos del tratamiento farmacológico de la esqui-
del tratamiento prescrito en aquellos pacientes con
zofrenia.
baja conciencia de enfermedad.
Entre las características que tienen los nuevos
antipsicóticos podríamos enumerar las siguientes:
Efectos secundarios
• Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos
como negativos. • Sedación: este efecto adverso puede resultar útil
• Son eficaces en pacientes resistentes a tratamien- en pacientes agitados, violentos y debe ser evita-
tos clásicos. do en pacientes en los que interese mantener una
• Son eficaces en las formas agudas y crónicas. actividad diaria normal. Los fármacos que lo pro-
vocan con mayor intensidad son: clorpromazina,
• Producen menos efectos indeseables (afectan
levomepromazina, perfenazina, tioridazina y zuclo-
menos a la PRL y tienen pocos efectos extrapira-
pentixol. Es necesario advertir al paciente de que
midales y, al parecer, poca incidencia de disci-
no debe conducir ni usar maquinaria peligrosa
nesia tardía).
bajo los efectos de estos fármacos.
• Disminuyen el riesgo de recaídas.
• Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, visión
• La aceptación por parte del paciente es mayor.
borrosa, retención urinaria y estreñimiento, pro-
• Disminuyen los días de hospitalización, y la inte-
ducidos fundamentalmente por el grupo de las
gración sociolaboral y familiar es mejor.
fenotiazinas.
• Son fármacos de primera elección y no únicamen-
• Hipotensión ortostática: ya que estos fármacos
te para casos resistentes.
pueden bloquear receptores adrenérgicos, sobre
Los antipsicóticos típicos son los más antiguos y todo cuando el fármaco se administra por vía
se caracterizan por su eficacia en el control de los parenteral y en dosis altas.

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• Síndrome neuroléptico maligno: es un efecto poco nas con las que convive, y cada nuevo episo-
frecuente pero que puede ser mortal en un 15- dio y/o recaída de la enfermedad altera el equi-
20 % de los casos. Se caracteriza por hiperter- librio familiar. La familia puede ser tanto un des-
mia, rigidez muscular, alteración de la concien- encadenante como un protector de recaídas.
cia y alteraciones respiratorias. Se puede tratar Una elevada emoción expresada, constituida
con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) y por hostilidad, sobreimplicación emocional y
relajantes musculares. comentarios críticos por parte de la familia se
relaciona con un mayor número de recaídas.
Según la bibliografía consultada, se puede seña-
La intervención familiar mejora el clima fami-
lar que los principales factores que intervienen en
liar, el funcionamiento social, la discriminación
una mala adherencia al tratamiento son11,17,18:
y reduce las recaídas.
• Factores relacionados con el paciente. Se seña- – La relación paciente-profesional. La existencia
lan como factores que pueden influir de forma de una relación terapéutica, con un buen grado
negativa: la negación de la enfermedad, la des- de insight es un factor muy importante para ayu-
confianza en el tratamiento y en los profesiona- dar al paciente en todo su proceso terapéutico.
les, la respuesta subjetiva negativa a la medica-
ción, el sentimiento subjetivo desfavorable del Existen diferentes intervenciones, desde perspec-
paciente sobre la enfermedad o el malestar, las tivas multidisciplinares, para incidir favorablemente
creencias y estigmas culturales, el analfabetis- sobre los diferentes y múltiples factores que se rela-
mo, las deficiencias sensoriales, la mejoría de su cionan con la no adherencia al tratamiento19. En ellas
patología, la necesidad de tomar una medicación participan los profesionales que, de forma multidis-
diariamente, el aislamiento social o el nivel socio- ciplinar, forman parte del tratamiento integral en las
económico bajo. En cambio, un buen grado de personas diagnosticadas de esquizofrenia: psiquia-
insight y una actitud positiva aumentarán el cum- tra, enfermera especialista en Salud Mental, psicó-
logo, trabajador social y terapeuta ocupacional. No
plimiento.
podemos olvidar la ayuda incansable en el tratamien-
• Factores relacionados con la enfermedad. La evo-
to de la esquizofrenia de los familiares, que junto
lución, las patologías comórbidas, los aspectos
con los profesionales conforman uno de los pilares
neuropsicológicos y los aspectos psicopatológi-
fundamentales para conseguir una adecuada adhe-
cos, la gravedad y el subtipo de trastorno influi-
rencia al tratamiento. Estas intervenciones podría-
rán en la adherencia al régimen terapéutico.
mos desglosarlas en: a) intervenciones simplifica-
• Factores relacionados con el tratamiento. Si nos
doras del tratamiento, b) intervenciones informativas/
referimos al tratamiento farmacológico, destacan
educativas, c) intervenciones de apoyo familiar/social,
los efectos secundarios desagradables de la medi-
d) dinámica de grupos, e) de refuerzo conductual y
cación (mal sabor, discinesias, etc.) no tratados
f) combinación de varias intervenciones.
o no identificados, el tipo de tratamiento, la dosis,
la vía de administración y la pauta prescrita.
• Factores relacionados con el entorno del pacien- Papel de la enfermera
te. Destacan: en la adherencia al tratamiento
– La actitud de los familiares y personas signifi- El planteamiento principal que enfermería puede
cativas ante la enfermedad y su tratamiento. formularse frente al problema de mayor o menor adhe-
La aparición de un trastorno en un individuo rencia al tratamiento de las personas afectadas de
no solo le afecta a él, sino también a las perso- trastorno psicótico se enmarca en el concepto de

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El papel de enfermería es muy rencia al tratamiento de las personas afectadas de


trastorno psicótico está enmarcado en el concepto
importante, tanto en el abordaje
de abordaje multidisciplinar y trabajo en equipo. Lo
integral como en la toma de importante es poder trabajar desde una perspectiva
la medicación multidisciplinar, donde cada profesional que atien-
de al paciente es una parte importante del comple-
jo puzle que forma el tratamiento integral del pacien-
abordaje multidisciplinar y trabajo en equipo. Desde te con esquizofrenia.
los diferentes dispositivos que conforman una uni- Un segundo planteamiento muy importante es la
dad de gestión de salud mental, la aportación de proximidad en la atención, tanto desde la frecuen-
enfermería va encaminada a este abordaje integral cia de contactos como desde la percepción que el
de la persona que tenemos que tratar, centrándo- paciente tiene del profesional de enfermería. Si nos
nos sobre todo en ese principal objetivo y el marco posicionamos en el abordaje de la enfermera encon-
común donde se deben encontrar todas las accio- tramos como principales diagnósticos de enferme-
nes de todos los profesionales, que no es otro que ría según la clasificación NANDA:
un planteamiento multidisciplinar unidireccional,
1. Incumplimiento del tratamiento, definido como:
donde cada profesional «aporta su grano de arena»
conducta de una persona… que no coincide con
en el objetivo común: cuidar y mejorar/ayudar a la
un plan terapéutico o de promoción de la salud
persona que necesita atención.
acordado entre la persona, etc., y un profesional
Un segundo planteamiento que es necesario seña-
del cuidado de la salud, etc. Pueden respetarlo
lar es la importancia de las contribuciones indivi-
total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto,
duales que desde cada ámbito profesional se pue-
lo que puede conducir a resultados clínicos efec-
den realizar en el abordaje global. En este sentido,
tivos, parcialmente efectivos o inefectivos20.
la intervención de enfermería tiene una característi-
2. Manejo inefectivo del régimen terapéutico, defi-
ca muy específica que puede resultar relevante en
el resultado final del abordaje. Nos referimos a la nido como: patrón de regulación e integración en
proximidad en la atención, entendida tanto desde la vida diaria de un programa de tratamiento de la
la frecuencia de contactos como desde la percep- enfermedad y de sus secuelas que resulta insa-
ción que el paciente tiene del profesional de enfer- tisfactorio para alcanzar objetivos específicos de
mería. En la práctica son diversas las ocasiones en salud20.
las cuales el paciente acude a la enfermera para con- Existe un acuerdo general en aceptar la necesi-
sultar dudas, comentar sensaciones, expresar pro- dad de abordajes integrales (biopsicosociales), pero
blemas, etc. También, en otras ocasiones, acude a también parece que el determinante o eje directivo
la enfermera para compartir buenas noticias, alegrí- del abordaje de la persona afectada de esquizofre-
as, sensaciones agradables y proyectos de futuro. nia sea el cumplimiento de la pauta farmacológica.
Esta realidad debe ser tenida en cuenta en todo pro- El papel de enfermería es muy importante, tanto
grama global de intervención. en el abordaje integral como en la toma de la medi-
cación.
Evidentemente interviene de forma muy directa
DISCUSIÓN en el seguimiento y supervisión del tratamiento far-
El planteamiento principal que enfermería puede macológico, especialmente cuando se trata de la
formularse frente al problema de mayor o menor adhe- administración de inyectables. Administrar el trata-

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miento no es solamente la técnica, sino también todas 11. Vicens E, Tort V. El incumplimiento de la medicación y
las implicaciones clínicas a largo plazo en la esquizo-
las intervenciones encaminadas a poder ayudar al
frenia en el ámbito penitenciario. Rev Esp Scand Penit.
paciente a conseguir un grado mayor de autonomía, 2005;7:68-76.
sin dejar de lado las dificultades que pueden pre- 12. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of
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