KLINIK SETIA HUSADA

Nomor : Diskes / 449 / 06 / III / 2016

Ds. Bringin RT 2 RW 1 Juwana
Kode pos : 59185 Telp : 081 476 691 330
kliniksetiahusada@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK SETIA HUSADA
NOMOR : /SK-KSH/ /2019

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI KLINIK SETIA HUSADA
KEPALA KLINIK SETIA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Klinik Setia Husada, diperlukan
penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan
akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa sehubungan pada butir a dan b, perlu
menetapkan keputusan kepala Klinik Setia Husada
tentang pengelolaan rekam medis di Klinik Setia
Husada;

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran
2. Undang undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 128 tahun
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691 tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SETIA HUSADA TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI KLINIK SETIA
HUSADA.
KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan
klinis di Klinik Setia Husada mendapatkan nomor rekam
medis di pelayanan pendaftaran.
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien, sistem pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pati
Pada tanggal 1 Mei 2019
Kepala Klinik Setia Husada

Rina

Lampiran 1: Keputusan Kepala Klinik

Setia Husada
 Nomor: /SK-KSH/ /2019
tentang pengelolaan rekam
medis Klinik Setia Husada

PENGELOLAAN REKAM MEDIS KLINIK SETIA HUSADA

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien.

No Tenaga Kesehatan di Klinik Setia Husada

Dokter
1. Medis
Dokter Gigi

Bidan
2. Keperawatan
Perawat

Apoteker
3. Farmasi
Asisten Apoteker

4. Teknisi Medis Perekam Medis

5. Laboratorium Analis

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
Identitas pasien;
1. Tanggal dan waktu;
2. Hasil anamnesa;
3. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
4. Diagnosis/masalah;
5. Tindakan/pengobatan;
6. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
7. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
3. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
a. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
b. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien

5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien/KK.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.

6. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Klinik Setia Husada dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut Kepala Keluarga.

Ditetapkan di Pati
Pada tanggal 1 Mei 2019
Kepala Klinik Setia Husada
dr. Rina