PEMERINTAH

PEMER INTAH KOTA PEMAT

PEMATANGSIANTAR
ANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jl. Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangiantar K!de P! " #$$%&
Email "  puskesmas.ramisianta
 puskesmas.ramisiantar@gmail.com
r@gmail.com
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Rujukan

Dokter Pengirim : .........................
................................
.......
!ejala Pen"akit: Spesimen :
Pasien Jenis :
- Nom
Nomor
or Regi
Regist
ster
er : ...
.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
.. Asal #a$an :
%gl/Jam Pengamilan sp:
Pengoatan:
Petugas :
- Na
Nama : ..
.................................
- Umur : .................................
- Jeni
Jeniss Kela
Kelami
min
n : ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
- Alamat : .................................
 Nilai  Nilai
 No Jeni
enis Peme
Pemeri
riks
ksaaan &asi
&asill  No Jenis Pemeriksaan &asil
Rujukan Rujukan
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK 

' o &emogloin (&) ' o  !lukosa

* o &ematokrit * o  Alumin
+ o &itung ritrosit + o  #iliruin Direk 
 o &itung %romosit  o  S!%
 o &itung 0eukosit  o  S!P%
1 o &itung Jenis 1 o  Alkali 2os3atase
0eukosit
4 o 0aju n5ap Dara$ 4 o  Asam Urat
6 o 7asa Per5ara$an 6 o  Urea
8 o 7asa Pemekuan 8 o  Kreatinin
'9 o  %rigliseri5a
URINALISA
' o 7akroskopis '' o  Kolestrol %otal
- arn
arna '* o  Kolestrol &D0
- Keje
Kejern
rni$
i$an
an
- #au IMUNOLOGI
- ;olum
olumee
* o  p& ' o  %es Ke$amilan

+ o #erat Jenis * o !olongan Dara$

 o Protein + o i5al
 o !lukosa  o Anti &<;
1 o #iliruin  o Antigen/Antio5i
Dengue
4 o Uroilinogen 1 o  Si3ilis

6 o Keton
8 o  Nitrit MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
'9 o 0eukosit ' o  7alaria
'' o ritrosit
'* o Se5imen 0ain-lain

........., ...............
...............
Dokter/Penanggung Jawa Pemeriksa,

Pematangiantar, #'$&
Kepala (PTD P)*ema

Rami