UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL PUTRA

DEKAN TEKNIK CUP FAKULTAS TEKNIK TAHUN 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim : FEB B

Delegasi/Perwakilan dari : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UPR

Nama Manager Tim : ABEL PICESA

Alamat : Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso

HP/TLP : 0822-5148-8618

Dengan ini bersedia menjadi peserta dalam kegiatan “Dekan Teknik Cup Tahun 2019”
Dengan biaya pendaftaran sebesar Rp.,- 750.000 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) dan
bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan oleh panitia pelaksana.
Dalam pendaftaran ini, peserta harus melengkapi syarat-syarat pengumpulan berkas, antara lain :

1. 1 Tim terdiri dari maksimal 12 pemain dan 2 official/pelatih

2. Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan Panitia Pelaksana.
3. Setiap tim wajib untuk mengisi biodata pemain dan official dengan lengkap.

Berikut ini saya lampirkan juga daftar nama dan foto pemain beserta official.

Palangka Raya, 2019

Manager Tim

( ABEL PICESA)
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

Berikut ini merupakan format daftar pemain dan official yang wajib diisi :

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL

Nama Tim : FEB B
Delegasi Dari : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Manager Tim : ABEL PICESA
Pemain :

1.

Nama Lengkap : Suai Pelangi

NIM : BCA 117 236
Posisi : KEEPER
No. Punggung :

2.

Nama Lengkap : Dicky J.N

NIM : BBA 116 249
Posisi : KEEPER
No. Punggung :

3.

Nama Lengkap : Edward Sandi

NIM : BCA 116 209
Posisi :
No. Punggung :

4.
Nama Lengkap : Hendra
NIM : BBA 115 198
Posisi :
No. Punggung :

5.
Nama Lengkap : Krismanto Dk
NIM : BBA 117 329
Posisi :
No. Punggung :

6.
Nama Lengkap : Logos Paten
NIM : BBA 118 268
Posisi :
No. Punggung :
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

7. Nama Lengkap : Ricky Kristiawan

NIM : BBA 117 233
Posisi :
No. Punggung :

8. Nama Lengkap : Yohanes Antonio

NIM : BCA 117 125
Posisi :
No. Punggung :

9. Nama Lengkap : Yosua Chua

NIM : BBA 117 334
Posisi :
No. Punggung :

10. Nama Lengkap : Gabriel Debi

NIM : BBA 118 155
Posisi :
No. Punggung :

11. Nama Lengkap : Nahum Asaf Bazeleel

NIM : BBA 117 159
Posisi :
No. Punggung :

12. Nama Lengkap : Charlie

NIM : BBA 118 157
Posisi :
No. Punggung :

OFFICIAL
1. Nama Lengkap : Abel Picesa
NIM :
No. Punggung :

2. Nama Lengkap : Tewe

NIM :
No. Punggung :
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

KWITANSI
No:
DEKAN TEKNIK CUP XIX

Sudah diterima dari,

Nama :
Sebesar : Rp. 750.000
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Keterangan : Pembayaran pendaftaran futsal putra

Palangka Raya, 2019

Panitia, Penerima,

(..................................) (..................................)

KWITANSI
No:
DEKAN TEKNIK CUP XIX

Sudah diterima dari,

Nama :
Sebesar : Rp. 750.000
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Keterangan : Pembayaran pendaftaran futsal putra

Palangka Raya, 2019

Panitia, Penerima,

(..................................) (..................................)
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FUTSAL PUTRA

DEKAN TEKNIK CUP FAKULTAS TEKNIK TAHUN 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim : FECHONE

Delegasi/Perwakilan dari : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UPR

Nama Manager Tim : ABEL SABRAN

Alamat : Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso

HP/TLP : 0822-5148-8618

Dengan ini bersedia menjadi peserta dalam kegiatan “Dekan Teknik Cup Tahun 2019”
Dengan biaya pendaftaran sebesar Rp.,- 750.000 (Tujuh ratus Lima Puluh ribu rupiah) dan
bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan oleh panitia pelaksana.
Dalam pendaftaran ini, peserta harus melengkapi syarat-syarat pengumpulan berkas, antara lain :

4. 1 Tim terdiri dari maksimal 12 pemain dan 2 official/pelatih

5. Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan Panitia Pelaksana.
6. Setiap tim wajib untuk mengisi biodata pemain dan official dengan lengkap.

Berikut ini saya lampirkan juga daftar nama dan foto pemain beserta official.

Palangka Raya, 2019

Manager Tim

( ABEL SABRAN)
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

Berikut ini merupakan format daftar pemain dan official yang wajib diisi :

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL

Nama Tim : FECHONE
Delegasi Dari : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Manager Tim : ABEL SABRAN
Pemain :

1.

Nama Lengkap : Agustian

NIM : BCA 117 304
Posisi : KEEPER
No. Punggung : 1

2.

Nama Lengkap : Edy Handoko

NIM : BAA 116 165
Posisi : KEEPER
No. Punggung :

3.

Nama Lengkap : Bella susilo

NIM : BBA 113 214
Posisi :
No. Punggung : 12

4.
Nama Lengkap : Teguh Wibowo
NIM : BBA 113 204
Posisi :
No. Punggung : 13

5.
Nama Lengkap : Albeth eko
NIM : BBA 115 091
Posisi :
No. Punggung :5

6.
Nama Lengkap : M.Laili Arief
NIM : BBA 118 043
Posisi :
No. Punggung :7
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

7. Nama Lengkap : M.Okta Sab

NIM : BBA 116 254
Posisi :
No. Punggung : 10

8. Nama Lengkap : Dadan Rahmadi

NIM : BAA 116 070
Posisi :
No. Punggung : 27

9. Nama Lengkap : Ricky Christian

NIM : BCA 114 149
Posisi :
No. Punggung :6

10. Nama Lengkap : Dicky Roberto

NIM : BCA 116 352
Posisi :
No. Punggung :4

11. Nama Lengkap : Rivaldo Tambingon

NIM : BBA 118 174
Posisi :
No. Punggung : 11

12. Nama Lengkap : Jossoros

NIM : BCA 116 155
Posisi :
No. Punggung : 17

OFFICIAL
1. Nama Lengkap : HEDIPO ANDI GUSTAVO S.E
NIM : KADA BE NIM
No. Punggung : OFFICIAL GA PAKE NO.
PUNGGUNG BOS

2. Nama Lengkap : RAES SIDEQ S.E

NIM : KADA LUWARSA / EXP
No. Punggung : OFFICIAL GA PAKE NO.
PUNGGUNG BOS
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS TEKNIK
PANITIA PELAKSANA DEKAN TEKNIK CUP DAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA TEKNIK TAHUN 2019
Alamat : Kampus UPR Ruang SEMA Ft.lt.1 Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso
Kotak Pos 2/PLKUP Palangka Raya 73111A Kalimantan Tengah Indonesia

KWITANSI
No:
DEKAN TEKNIK CUP XIX

Sudah diterima dari,

Nama :
Sebesar : Rp. 750.000
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Keterangan : Pembayaran pendaftaran futsal putra

Palangka Raya, 2019

Panitia, Penerima,

(..................................) (..................................)

KWITANSI
No:
DEKAN TEKNIK CUP XIX

Sudah diterima dari,

Nama :
Sebesar : Rp. 750.000
Terbilang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Keterangan : Pembayaran pendaftaran futsal putra

Palangka Raya, 2019

Panitia, Penerima,

(..................................) (..................................)