FORM 2A

FORMULIR IDENTITAS DAN KEAHLIAN PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Pengajuan
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEPK

No. Registrasi No/Kode/KEPK/Bulan /Tahun

(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Skripsi S1 Program Studi Kedokteran
b. Skripsi S1 Program Studi Kesehatan Masyarakat
c. Tugas Akhir D3 Program Studi Kebidanan
d. Tesis S2 Program Studi Kesehatan Masyarakat
e. Skripsi S1 Program Studi Keperawatan

1. Judul Penelitian

Hubungan tingkat pengetahuan diet Hipertensi terhadap pola makan penderita Hipertensi di Puskesmas

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Scintya Syahrani Nasution

Pendidikan terakhir S1 Keperawatan
Bidang Keahlian Keperawatan
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Tangerang
Alamat Institusi Jl. Perintis Kemerdekaan I/33 Cikokol – Kota Tangerang
No. Telepon Institusi 02155793802
No. Telp Pribadi (HP) 081514043028/085730515601
Alamat e-mail Scintya97@gmail.com
Pengalaman Penelitian

b. Pembimbing 1

Nama Lengkap Dr. Ns. Hj. Rita Sekarsari, S.Kep., MHSM., Sp.KV
Pendidikan terakhir Magister Manajemen Layanan Kesehatan
Bidang Keahlian Keperawatan
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Tangerang
Alamat Institusi Jl. Perintis Kemerdekaan I/33 Cikokol – Kota Tangerang
No. Telepon Institusi 02155793802
No. Telp Pribadi (HP) 08151626004
Alamat e-mail ritaakbar@yahoo.com
Pengalaman Penelitian

c. Pembimbing 2

Nama Lengkap Titin Martini, SST., M.Kes

Pendidikan terakhir Magister Kesehatan
Bidang Keahlian Kebidanan
Asal Institusi Universitas Muhammadiyah Tangerang
Alamat Institusi Jl. Perintis Kemerdekaan I/33 Cikokol – Kota Tangerang
No. Telepon Institusi 02155793802
No. Telp Pribadi (HP) 081310243289
Alamat e-mail
Pengalaman Penelitian

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 1 Juni 2019 Tanggal Berakhir 1 Juli 2019

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik
penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian kesehatan FKK UMJ atau komisi etik lain?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil

*coret yang tidak perlu