Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah 74112
Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email: rschpbun@gmail.com
Website: rscitrahusadapbun.com

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN


KTD (KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

Nama Pasien :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
No. Telp. :
Alamat :

Nama Dokter : Riwayat Alergi :


Diagnosis :
Aturan Pakai & Rute
Tanggal Terapi Dosis Monitoring/ Keterangan
Pemberian

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal / Waktu
Insiden kronologis Pelapor
Insiden

Anda mungkin juga menyukai