SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lestari Telaumbanua
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawo
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Perhitungan biaya kegiatan PROLANIS
a. Atas nama FKTP : ...........................................
b. Bulan Pelaksanaan Kegiatan : Juli - September 2019
Telah dihitung dengan benar berdasarkan jenis kegiatan dan frekuansi kegiatan sesuai
dengan unit cost yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan/ kesalahan dalam pengajuan klaim yang
diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Gunungsitoli, maka saya bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke BPJS Kesehatan Cabang Gunungsitoli.

Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya.

Sawo, November 2019

Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Sawo

Materai
6000

Lestari Telaumbanua, A.Md.Keb

Nip. 19770202 199603 2 001