PROPOSAL

PENGAJUAN PENCAIRAN DANA PROGRAM

PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN FAUZAN TAHUN 2019

Ditujukan Kepada:
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721 Jakarta Selatan

Oleh:
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
PONDOK PESANTREN FAUZAN

Komp. Pst. Fauzan, Rt/Rw 05/05 Des. Sukaresmi, Kec. Sukaresmi Kab. Garut
Telp. 08112225999
 DAFTAR ISI
PROPOSAL PENGAJUAN PENCAIRAN DANA
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN FAUZAN
TAHUN 2019

Halaman Judul
1. Perjanjian kerjasama intervensi antara KPA (Pusat) dan Ketua KKM (Kelompok Kerja
Masyarakat)
2. Permohonan pembayaran Termin 1 dari Ketua KKM
3. Kuitansi Pembayaran langsung
4. SK Pimpinan Pontren tentang Pembentukan KKM dan lampiran Susunan Pengurus
KKM
5. Lembar Pengesahan RKM (Rencana Kerja Masyarakat)
6. Surat Pengantar RKM
7. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat Pontren

Informasi Umum
Informasi Rencana Kegiatan
BAB I Pendahuluan (latar belakang, Tujuan, Hasil identifikasi dan analisis situasi)
BAB II Organisasi KKM
BAB III Rencana Rinci Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan
BAB IV Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM

Lampiran-Lampiran
1) Undangan sosialisasi kegiatan
2) Berita acara sosialisasi
3) Daftar hadir sosialisasi
4) Berita acara pembentukan KKM
5) Daftar hadir pembentukan KKM
6) Berita acara seleksi titik lokasi intervensi kesling dengan melampirkan titik nol rencana
tempat pembangunan
7) Foto-foto Gambar rumah yang akan di intervensi kesling
8) Foto copy buku rekening KKM yang telah disiapkan oleh Pusat.
9) Buku rekening diambil sesuai dengan pembagian bank dengan menunjukkan SK KKM
dan KTP Ketua dan Bendahara KKM
10) DED bangunan jamban dan sarana cuci tangan yang ingin dibangun
11) Berita Acara Survey Harga Bahan, upah dan sewa alat.
12) Rencana penggunaan dana (RPD) 100 %
13) Rencana penggunaan dana (RPD) 70 %
 ‫معهد فوزان األسالمي السلفي‬
PONDOK PESANTREN FAUZAN SUKARESMI GARUT
Sekretariat : Komp. Pst. Fauzan, Des. Sukaresmi, Kec. Sukaresmi Kab. Garut Telp. 08112225999

Nomor : 001/KKM/Pontren-Asy/2019 Karawang Agustus 2019

,

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2019 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja
Masyarakat Pontren Asy-Syafa’ah Nomor : ………………………………………………
Tanggal ………………, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin
I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Bantuan Rp. 75.000.000

Nilai Pembayaran Termin I (70%) Rp 52.500.000

Bersama dengan ini kami lampirkan:

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat Pontren (KKM Pontren)
3. Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren)
4. Fotocopy rekening KKM Pontren
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Pontren Asy-Syafa’ah

ROMLIH, S.Ag
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran : 2019

Nomor Bukti : KM.001
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2019 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang : Rp 52.500.000
Terbilang : Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di
Pondok Pesantren Tahun 2019 sesuai Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor: .....................................................
Tanggal : ...................................................................

Karawang, Agustus 2019

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Pontren Asy-Syafa’ah
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa Desa Batujaya
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Materai
6000

ROMLIH,
Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes S.Ag
NIP. 196204111988031001 Ketua KKM Pontren
 YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-
2018
SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018
Tanggal 26-10-2018
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509
Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354
e-mail : yantaj18@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN
Nomor: SK.001/Pimp/PP-Asy/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH
KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2019

PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Pondok Pesantren Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta
Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak
dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat
Pondok Pesantren Pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian/ Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran
Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor:
HK.01.02/3/1533/2019 Tanggal 24 April 2019 Tentang Penetapan
Pondok Pesantren dalam Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Pondok Pesantren Tahun 2019;
2. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Pontren Tentang
Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program Peningkatan
 Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun
Anggaran 2019;
3. Berita acara musyawarah warga lingkungan Pondok Pesantren Asy-
Syafa’ah Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang pada tanggal
19 Agustus 2019 bertempat di Pondok Pesantren Asy-Syafa’ah
tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat pondok
pesantren (KKM pontren) pada Program Melalui Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN AL-
HIKMAH PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS
KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN
PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH
KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM

Pontren) Al-Hikmah, Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang
Provinsi Jawa Barat Tahun 2019 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 570 Pondok Pesantren

Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta , sebagaimana dimaksud pada
dictum kesatu keputusan ini bertugas:
1. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
2. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Program
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren Tahun
Anggaran 2019
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rawamerta
Pada Tanggal : 19 Agustus 2019
Pimpinan Pontren Al-Hikmah

H. JAMALUDIN

Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
3. Kepala Puskesmas Rawamerta
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PADA PROGRAM
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN AL-
HIKMAH DESA SUKAMERTA KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN
KARAWANG TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : SK.001/Pimp/PP-Asy/2019
Tanggal : 19 Agustus 2019

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
DESA BATUJAYA KECAMATAN BATUJAYA KABUPATEN KARAWANG
No Nama Jabatan Tugas

1 ROMLIH, S.Ag Ketua 1. Mengkoordinasikan

perencanaan kegiatan
pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas
panitia dan kegiatan rapat-
Rapat
3. Mensosialisasikan dokumen
RKM Pontren yang telah
disusun di pondok pesantren
dengan percepatan desa STBM
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk
Warga
5. Menandatangani kontrak/
perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat
2 SYAHRUL Bendahara 1. Membuka rekening bank atas
MUBAROK, S.HI nama KKM dengan
ditandatangani (specimen) 2
orang (Ketua KKM Pontren dan
Bendahara KKM Pontren) pada
bank pemerintah
2. Membuat NPWP atas nama
KKM Pontren atau NPWP atas
nama Individu (salah satu
anggota KKM Pontren) dan
bukan NPWP Bendahara Desa
3. Menerima, menyimpan
membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
4. Melakukan pengelolaan
administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan
pada tahap konstruksi antara
lain:
a. Laporan keuangan
mingguan untuk
diumumkan (ditempel
dipapan pengumuman/
tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan
mudah oleh masyarakat;
 b. Laporan keuangan
bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan
laporan harian sesuai
format yang ditentukan
untuk kemudian
diserahkan kepada Satker
Pusat.

3 AHMAD RIFAI Tim Persiapan 1. Mensosialisasikan pilihan

CTPS, TPS dan daur yang
memenuhi syarat kepada
masyarakat pontren;
2. Mengevaluasi dan menentukan
pilihan sarana cuci tangan,
TPS, rehabilitasi dapur yang
akan dibangun, sesuai dengan
pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi
lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis,
membuat Detail Engineering
Design (DED) sederhana dan
RAB sesuai dengan tempat cuci
tangan TPS, rehabilitasi dapur
yang akan dibangun yang
dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja
Masyarakat Pontren (RKM
Pontren) dalam peningkatan
kualitas kesehatan lingkungan
di pondok pesantren (sarana
cuci tangan pakai sabun, TPS,
rehabilitasi dapur yang akan
dibangun) dalam peningkatan
kualitas kesehatanlingkungan
di pondok pesantren dengan
percepatan STBM yang terdiri
dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai
waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya
pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana
sanitasi yang akan
dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan
peralatan, tenaga kerja,
dan non fisik
5. Penyusunan RKM didampingi
oleh Tenaga Pendamping
STBM, Kepala
Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas, dan Fasilitator
Teknis, yang diketahui
 Pimpinan Pontren (Lampiran
11)
6. Melakukan inventarisasi
tenaga kerja;
7. Merekrut tenaga kerja;
8. Mengatur tenaga kerja di
lapangan;
9. Mengatur dan mengkoordinir
 material yang diperlukan;
10. Mengatur mekanisme
pengawasan terhadap pekerja;
11. Menyusun Rencana
Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank
(RPDB) yang akan digunakan
dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir)
12. Melakukan koordinasi dengan
Pemerintah Daerah dalam hal
ini Dinas Kesehatan
Kabupaten penanggung jawab
kesehatan lingkungan,
Pimpinan Pontren, Kader
Masyarakat Pontren dan
Sanitarian Puskesmas, dan
fasilitator teknis selama
pelaksanaan kegiatan

4 DARMAN SETIA Tim Pelaksana 1. Melakukan proses Pengadaan

Barang dan Jasa sesuai
peraturan (lampiran tugas
seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang
dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap
keamanan material selama
pembangunan;
3. Membuat laporan tentang
keadaan material;
4. Mengalokasikan material
sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita
acara penyelesaian kegiatan
fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan
kegiatan 0%,100% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua
pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk administrasi dan foto
kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun
laporan pengelolaan kegiatan
dan pertanggung jawaban dana
setiap tahapan penyaluran
yang terdokumentasi (buku
kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan
pembayaran upah) (lihat
Lampiran)
8. Melaporkan kepada Tim
Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik
0% dan 100% serta laporan
 keuangan pembangunan
prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan
dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui
Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan
5 LUTFIL KARIM Tim Pengawas 1. Bertanggung jawab terhadap
pengawasan administrasi,
teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan
melaporkan kepada PPK
kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0%, 70%, dan
100% serta laporan keuangan
pembangunan
prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres
pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam
menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker
Direktorat Kesehatan
Lingkungan.
5. Melakukan pengawasan
administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan,
pelaksanaan, dan penyerahan
hasil pekerjaan
6. Melaksanakan cek fisik dan uji
fungsi terhadap sarana yang
terbangun sesuai persyaratan
teknis kepada sanitarian,
Kepala Puskesmas dan
Fasilitator Kabupaten STBM
(Lihat Lampiran)

Ditetapkan di : Rawamerta
Pada Tanggal : 19 Agustus 2019
Pimpinan Pontren Al-Hikmah

H. JAMALUDIN
 YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-
2018
SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018
Tanggal 26-10-2018
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509
Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354
e-mail : yantaj18@gmail.com

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH
TAHUN 2019

Pimpinan Pontren
KH. TAJUDIN ZUHRI

Ketua KKM
ROMLI, S.Ag

Sekretaris
Bendahara SAYIDATUL
SYAHRUL MUBAROK, MUAWANAH,
S.HI
S.Pd.I

Tim Pelaksana
Tim Persiapan Tim Pengawas
DARMAN SETIA LUTFIL KARIM,
AHMAD RIFAI S.Pd.I
ROHMAN

Anggota: Anggota: Anggota:

• NASHRUDIN, • HASAN BASRI,
S.Pd.I • NIMUN S.Pd.I
• AYU NADIA • APEN • MAHRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN RAWAMERTA
KEPALA DESA SUKAMERTA
Jln Raya Rawamerta Desa Sukamerta Kec. Rawamerta Kab. Karawang 41382

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Des/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukemerta Kecamatan Rawamerta Kabupaten
Karawang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH

Lembaga : Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya
Alamat Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang

adalah benar nama lembaga tersebut berdomisili pada alamat tersebut di atas yang mendapatkan
alokasi bantuan / sasaran Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok
Pesantren Tahun 2019 dari Direktorat Keserhatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI.

Dan dalam rangka giat tersebut diatas, benar Pondok Pesantren Al-Hikmah telah membentuk
satuan pelaksana kegiatan dengan nama Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Pontren Al-
Hikmah.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batujaya, 19 Agustus 2019

Pj. Kepala Desa Batujaya

H. TATANG SUHADA
 PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH
RAWAMERTA – KARAWANG

RENCANA KERJA MASYARAKAT

(RKM)

PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI

LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN TAHUN ANGGARAN
2019

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH

Alamat: Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya

Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang
Provinsi Jawa Barat
 LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA
MASYARAKAT PONDOK PESANTREN AL-
HIKMAH

PONDOK PESANTREN : AL-HIKMAH

KECAMATAN : RAWAMERTA
KABUPATEN/KOTA : KARAWANG
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

Diketahui,
Pimpinan Pondok Pesantren Al-Hikmah

(H. JAMALUDIN)

Diperiksa,
Penanggung Jawab
Kesehatan Lingkungan Petugas Kesling Puskesmas
Dinas Kesehatan Kab. Karawang Kecamatan Rawamerta

(H. DWI TEGUH WIBOWO, ST., MM.) (SYIHABUDIN, ST)

Disahkan,
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Calvin S.Wattimena,SKM, M.Kes

NIP. 196204011988031001
 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Alamat: Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya Kecamatan Batujaya Kode POS 41354
Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat

Nomor : 002/KKM/Pontren-Asy/2019
Tangga : 21 Agustus 2019
l

SURAT PENGANTAR
RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat pondok pesantren:
Pondok : AL-HIKMAH
Pesantren : Rawamerta
Kecamatan : Karawang
Kabupaten/Kota

2. Menerangkan bahwa masyarakat pondok pesantren telah melaksanakan proses

perencanaan:
Mulai Tanggal - : 5 September 2019
Selesai Tanggal : 5 Desember 2019

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen
RKM pontren yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Pondok Pesantren Al-Hikmah
Ketua KKM Pontren

ROMLIH, S.Ag

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren Al-Hikmah

H. JAMALUDIN
 RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN

A. INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Uraian Laki-Laki Perempuan Jumlah Keterangan

a) Jumlah Santri (jiwa) 64 56 120

b) Jumlah Pengurus Pesantren

- Pimpinan/Pengasuh 1 1 2

- Kiyai 1 - 1

- Asatidz/Asatidzah 7 3 10

- Khadim 2 2 4

c) Jumlah seluruhnya 75 61 136

2. Akses awal Sanitasi : - Jiwa

B. INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, TPS, dapur pontren:
a. Jumlah Masyarakat Pontren : 136 jiwa
b. Jumlah Masyarakat Pontren yang berubah perilaku : 120 jiwa
c. Sarana yang akan dibangun : 8 unit
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (Sesuai dengan RKM) :
1) Sarana CTPS : 4 unit
2) TPS : 2 unit
3) Rehabilitasi dapur (Sarana Cuci Tangan, Peralatan dan : 2 unit
Bahan di dapur)
4) Rehabilitasi Kamar Mandi/WC : 4 unit

2. Biaya RKM pontren (dalam juta rupiah)

Dana
Komponen Vol Total (Rp)
Program (Rp)

Biaya Operasional
30 22.500.000 22.500.000
KKM pontren + Upah Kerja (30 %)
Pembangunan Sanitasi dan tempat cuci
tangan pakai sabun dan sarana sanitasi 65 48.750.000 48.750.000
lainnya (65%)

Pemberdayaan masyarakat/Rapat
5 3.750.000 3.750.000
Masyarakat pontren dan administrasi (5%)

TOTAL 100 75.000.000 75.000.000

 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pondok Pesantren AL-HIKMAH Kecamatan Rawamerta merupakan salah satu pondok
pesantren di Kabupaten Karawang yang perlu mendapatkan program karena berada di lokus
stunting sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan
Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun dan sarana sanitasi lainnya.

1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM pontren ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan
dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM pontren. Secara khusus
sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:
- Jumlah akses sanitas saat ini: - jiwa
- Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah
pelaksanaan kegiatan: - jiwa

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1) Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Pontren
Jumlah santri : 120 orang terdiri dari:
a. Laki-laki : 64 orang
b. Perempuan : 56 orang

2) Data Kondisi Penyakit Yang diderita santri

a. Penyakit Ispa
b. Penyakit Diare.

3) Jumlah Penduduk dan sarana sanitasi lainnya

a. Jumlah penduduk yang berada di sekitar pontren : 150 Jiwa
b. Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun
- Di Sarana Pendidikan : 0 buah
- Di asrama : 0 buah

4) Jumlah Tempat Sampah : 2 buah

5) Jumlah Septik Tank : 0 buah
6) Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara : 0 buah
7) Jumlah Drainase/Air Limbah : 0 buah
Peta/Denah Lokasi Pondok Pesantren Al-Hikmah
 BAB II. ORGANISASI KKM PONTREN

Rembug Warga
Pontren
PPK kontrak

Ketua
ROMLIH, S.Ag
Sekretaris
SAYIDATUL MUAWANAH, SPd.I
Bendahara
SYAHRUL MUBAROK, S.HI

Tim Pelaksana
Tim Perencana Tim Pengawas
DARMAN SETIA
AHMAD RIFAI LUTFIL KARIM
ROHMAN

Keterangan:
: Garis perintah
: Garis koordinasi
 BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

1. RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN, TEMPAT

PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI TANGAN, BAHAN DAN
PERALATAN DI DAPUR PONTREN

Rencana Penyediaan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

dan sarana sanitasi lainnya
Pondok Pesantren
Jumlah Sarana yang
Jumlah Jiwa
Direncanakan

(1) (2) (3)

Pontren Al-Hikmah 136 8

2. JADWAL PELAKSANAAN

Bulan Ke
No Uraian Pekerjaan I II III

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Persiapan √ √ √

Pembangunan CTPS memenuhi

2 √ √ √
Syarat

3 Pembangunan TPS √ √ √

Pembangunan Rehabilitasi
4 Dapur √ √ √

Pembangunan Rehabilitasi
Kamar
5 √ √ √
Mandi dan WC

6 Finishing √ √
7 Pelaporan √
 BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM PONTREN

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren

Harga Satuan Jumlah Biaya

No Kegiatan Volume Satuan
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I BAHAN/MATERIAL
1 Pasir Pasang 8 M3 350,000 2,800,000

2 Semen 30 Zak 65,000 1,950,000

3 Bata Merah 2,000 bh 800 1,600,000

4 Papan 30 Lbr 12,500 375,000

5 Hong 30 Psg 125,000 3,750,000

6 Tutup hong 30 Psg 415,000 12,450,000

7 Pipa Paralon 4 in 5 Btg 160,000 800,000

8 Pipa Paralon 2 in 10 Btg 60,000 600,000

9 Pipa Paralon 1/2 in 10 Btg 25,000 250,000

10 Bengkokan 10 Bh 10,000 100,000

11 Leter T 10 Bh 10,000 100,000

12 Kran Air 10 Bh 25,000 250,000

13 Keramik Tembok 30 M2 50,000 1,500,000

14 Keramik Lantai 30 M2 45,000 1,350,000

15 Cat Tembok 3 Gln 750,000 2,250,000

16 Cat Kayu 20 Klg 65,000 1,300,000

17 Roll 4 Bh 30,000 120,000

18 Koas 6 Bh 15,000 90,000

19 Begel 12 In 15 Btg 120,000 1,800,000

20 Kawat Begel 5 Kg 25,000 125,000

21 Wastapel 9 Bh 750,000 6,750,000

22 Paku 10 Kg 18,000 180,000

23 Kayu 5/7 20 Btg 40,000 800,000

24 GRC 5 Lbr 75,000 375,000

25 Paku GRC 2 Dus 25,000 50,000

26 Peralatan CTPS 1 Pkt 900,000 900,000

27 Peralatan Dapur 1 Pkt 5,000,000 5,000,000

JUMLAH I 47,615,000
II ALAT
1 Cangkul 4 Bh 80,000 320,000

2 Sendok tembok 4 Bh 30,000 120,000

3 Ember Besar 4 Bh 16,000 64,000

4 Ember Kecil 8 Bh 10,000 80,000

5 Benang 2 Roll 5,500 11,000

6 Palu 4 Bh 35,000 140,000

7 Gergaji 4 Bh 50,000 200,000

8 Meteran 4 Bh 25,000 100,000

9 Selang Waterpass 20 M 5,000 100,000

JUMLAH II 1,135,000
III UPAH
1 Tukang 70 Hok 120,000 8,400,000

2 Pekerja 141 Hok 100,000 14,100,000

JUMLAH III 22,500,000

IV OPERASIONAL

1 Biaya Rapat 1 Keg 400,000 400,000

2 Penyuluhan 1 Keg 500,000 500,000

3 Perjalanan Dinas 1 Keg 1,250,000 1,250,000

4 ATK 1 Keg 1,000,000 1,000,000

5 Spanduk 1 Keg 600,000 600,000

JUMLAH IV 3,750,000

JUMLAH TOTAL 75,000,000

Lampiran-Lampiran
1) Undangan sosialisasi kegiatan tingkat desa
2) Berita acara sosialisasi
3) Daftar hadir sosialisasi
4) Berita acara pembentukan KKM
5) Daftar hadir pembentukan KKM
6) Berita acara seleksi titik lokasi intervensi kesling dengan
melampirkan titik nol rencana tempat pembangunan
7) Foto-foto Gambar rumah yang akan di intervensi kesling
8) Foto copy buku rekening KKM yang telah disiapkan oleh Pusat.
9) Buku rekening diambil sesuai dengan pembagian bank dengan
menunjukkan SK KKM dan KTP Ketua dan Bendahara KKM
10) DED bangunan jamban dan sarana cuci tangan yang
ingin dibangun
11) Berita Acara Survey Survey Harga Bahan, upah dan sewaalat.
12) Rencana penggunaan dana (RPD) 100 %
13) Rencana penggunaan dana (RPD) 70 %
 YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-
2018
SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018
Tanggal 26-10-2018
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509
Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354
e-mail : yantaj18@gmail.com

Nomor : 001/PP/Asy/2019 Batujaya, 19 Agustus 2019

Lampira :-
n Perihal : UNDANGAN

KepadaYth.:
Bapak/Ibu Pengasuh dan Pengajar
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2019, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada:

Hari/Tanggal : Senin, 19 Agustus 2019

Waktu : Jam 13.30 s/d selesai
Tempat : Pondok Pesantren Al-Hikmah Rawamerta
Acara : Sosialisasi dan Pembentukan Kelompok Kerja
Masyarakat Pontren

Demikian undangan ini kami sampaikan,atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pimpinan Pontren Asy-Syafa’ah

H. JAMALUDIN

Tembusan:
1. Bapak Camat Rawamerta (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Rawamerta
3. Arsip
 YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-2018
SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018
Tanggal 26-10-2018
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509
Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354
e-mail : yantaj18@gmail.com

DAFTAR HADIR SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA

MASYARAKAT PONTREN

Provinsi : Jawa Barat Desa : Sukamerta

Kabupaten : Karawang Lingkungan : Dusun Sukamerta
Kecamatan : Rawamerta RT/RW : 004/002

ORGANISASI
N ALAMAT L/ / TANDA
O NAMA LENGKA P TANGAN
P JABATAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.
15 15.

16 16..

17 17.

18 18.
 19 19.

20 20.

21 21.

22 22.

23 23.

24 24.

25 25.

26 26.

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

Hari/Tanggal : 19 Agustus 2019

Pukul : 13.30 WIB s.d. selesai
Tempat : Pontren Al-Hikmah
Acara : Sosialisasi dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ………

Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)

(SYAHRUL MUBAROK)
 YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG
PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH
Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-
2018
SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018
Tanggal 26-10-2018
Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509
Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354
e-mail : yantaj18@gmail.com

NOTULENSI SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONTREN

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Karawang
Kecamatan : Rawamerta
Pondok Pesantren : Al-Hikmah

Hari/Tanggal : 19 Agustus 2019

Pukul : 13.30 WIB s.d. selesai
Tempat : Aula Pontren Al-Hikmah
Acara : Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren

Pemimpin rapat : KH. Tajudin Zuhri

Jabatan : Pimpinan Pontren
Nara sumber : 1. KH. Tajudin Zuhri Jabatan Pimp. Pontren
2. Dwi Teguh Wibowo Jabatan Kasie Kesling Dinkes
3. Rizcar Maulana R Jabatan Fasilitator STBM
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada pukul 13.30 WIB
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………

Uraian singkat sambutan dan pukul …………….

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat: …………………………………………………
………………………………………………………………………
2.
…………………
…

Jabatan
…………………
…
 Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
……………………...
………………………………………………………………………
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………

Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………...

Pimpinan Rembuk Notulen

(KH. Tajudin Zuhri) (Romlih, S.Ag)

Mengetahui,
Kepala Desa Batujaya Petugas Kesling Puskesmas Rawamerta

(……………………………………) (Syihabudin, ST.)

 BERITA ACARA
SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan belas bulan Agustus tahaun Dua ribu sembilan belas di
Pondok Pesantren Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa
Barat telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pondok
Pesantren (KKM Pontren) untuk melaksanakan program peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan bersama masyarakat pontren.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Pondok Pessantren Al-Hikmah yang terdiri dari
perempuan 5 orang; laki-laki 20 orang dan dipimpin oleh Pimpinan Pondok Pesantren Al-
Hikmah

Susunan KKM pontren terdiri dari:

Ketua : Romlih, S.Ag
Sekretaris : Sayidatul Muawanah, S.Pd.I
Bendahara : Syahrul Mubarok, S.HI
Seksi Perencanaan : Ahmad Rifai
Anggota Seksi Perencanaan : Nashrudin, S.Pd.I
Ayu Nadia
Seksi Pelaksana : Darman Setia Rahman
Anggota Seksi Pelaksana : Nimun
Apen
Seksi Pengawas : Lutfil Karim, S.Pd.I
Anggota Seksi Pengawas : Hasan Basri, S.Pd.I
Mahrudin

Susunan keanggotaan KKM pontren telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan
dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Petugas Kesling Ketua KKM pontren Pimpinan Pondok Pesantren
Puskesmas

(Syihabudin, ST.) (ROMLIH, S.Ag) (KH. TAJUDIN ZUHRI)

 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan ………………… tahun 2019,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM Pontren Al-Hikmah, Kecamatan
Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat telah melakukan Survey Harga Bahan
dan Upah pada Pembangunan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok
Pesantren.

Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Al-Hikmah, Kecamatan
Rawamerta, Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat dengan hasil Survey Harga Bahan dan
Upah sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………………………… …………………………… …………………………

………………… ………………… ………..
2 ……………………………… …………………………… …………………………
………………… ………………… ………..
3 ……………………………… …………………………… …………………………
………………… ………………… ………..
4 ……………………………… …………………………… …………………………
………………… ………………… ………..
5 ……………………………… …………………………… …………………………
………………… ………………… ………..

Rawamerta, Agustus 2019

Mengetahui, Pelaksana Survey
Ketua KKM Pontren Al-Hikmah Tim Perencanaan KKM Pontren

ROMLIH, S.Ag AHMAD RIFAI

 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN
UPAH
KKM PONTREN AL-
HIKMAH
Pondok : AL-
Pesantren HIKMAH
:
RAWAMERT
Kecamatan A
:
Kabupaten KARAWANG
: JAWA
Provinsi BARAT

Nama Harga Satuan

No Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp)

A Bahan
1

10

11

12

B Upah
1

Kami yang melakukan Survey

Harga:
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …………………………… ………………………… …………………………

…………………… …………………… ………..
2 …………………………… ………………………… …………………………
…………………… …………………… ………..
3 …………………………… ………………………… …………………………
…………………… …………………… ………..
4 …………………………… ………………………… …………………………
…………………… …………………… ………..
5 …………………………… ………………………… …………………………
…………………… …………………… ………..

Rawamerta, September 2019

Mengetahui: Ketua KKM Pontren
Petugas Kesling Puskesmas

( SYIHABUDIN. ST. ) ROMLIH, S.Ag