PROTAP Perapotekan

Berikut ini adalah informasi Prosedur Tetap (PROTAP) Perapotekan yang diterapkan di kota/kabupaten
pada umumnya di Indonesia

A. Dasar Hukum :

• PERMENKES No. No. 889/MENKES/PER/V/2011TENTANG REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN KERJA
TENAGA KEFARMASIAN

• Undang-undang Obat Keras

• Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika

• Undang-undang No. 23 tentang Kesehatan

• Undang-undang R.I. No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika

• Undang-undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah

• Peraturan Pemerintah No. 41 tahun 1990 tentang Masa Bakti dan Ijin Kerja Apoteker.

• Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah Pusat dan Daerah.

• PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 51 TAHUN 2009 TENTANG PEKERJAAN

KEFARMASIAN.

• Peraturan Daerah Kota/kab setempat

• Surat Keputusan Walikota/bupati setempat

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 922 / MENKES / PER / X / 1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Ijin Apotik

• Surat Keputusan Menkes Nomor. 1332 / MENKES / SK / X / 2002.

B. Kegiatan :

• Apotik Baru

• Apotik Pindah Lokasi

• Apotik Penggantian Apoteker Penanggung Jawab

• Apotik Penggantian Pemilik Sarana

• Penutupan Apotik

C. Penanggung Jawab :
– Dinas Kesehatan Kota Setempat ( Seksi farmasi dari Sub Dinas – Pelayanan Kesehatan ).

D. Persyaratan :

1. Apotik Baru

1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota (asli bermaterai Rp.6000,-)

2. Salinan / Fotocopy STRA dan SIPA APA baru (Klik disini untuk mengetahui cara memperoleh STRA dan
SIPA)

3. Salinan / Fotocopy Ijazah Apoteker / Sumpah yang dilegalisir

4. Salinan / Fotocopy KTP dan KK Apoteker baru

5. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata Apoteker baru (asli bermaterai Rp.6000,-) (KTP di
kota/kab tertentu menerapkan aturan harus bertempat tinggal sekota/kab)

6. Denah bangunan Apotik dan denah situasi Apotik terhadap Apotik lain

7. Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak)

8. Ketenagaan apotik dengan melampirkan FC ijazah/sumpah, STRA & SIPA (bagi Aping), STRTTK &
SIKTTK (bagi AA) serta surat lolos butuh dari tempat kerja sebelumnya.

9. Daftar alat perlengkapan Apotik (terperinci)

10. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi APA maupun APING di Apotik lain (asli bermaterai Rp.6000,-)

11. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, dan karyawan instansi pemerintah lain)

12. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA

13. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat (asli
bermaterai Rp.6000,-)

14. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS pemerintah/Puskesmas untuk melaksanakan
tugas sebagai Apoteker dan Asisten Apoteker

15. Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota serta PC IAI lama (bagi
pemohon/APA yang pindah dari Provinsi/Kabupaten/Kota lain)

16. Daftar kepustakaan wajib Apotik yang dimiliki

17. Fotocopy KTP dan NPWP PSA

18. Asli dan fotokopi Surat Izin Apotik lama

19. SOP (Standar Operasional Prosedur) / Prosedur Tetap Pelayanan Kefarmasian di Apotek

20. Surat Rekomendasi dari PC IAI Kabupaten/kota

21. Jadwal buka Apotek yang ditandatangani oleh PSA dan APA

22. Surat keterangan tidak keberatan pergantian APA bermaterai

2. Apotik Pindah Lokasi :

Pemohon ( Apoteker ) mengajukan ( AP-1 ) kepada Dinas Kesehatan Kota/Kab Setempat dengan
dilampiri Persyaratan sebagai berikut :

• Status Bangunan dan kaitannya dengan PSA ;

• Peta Lokasi dan Denah Bangunan yang baru ;

• Surat Izin Apotik yang Asli ;

• Setelah persyaratan semua lengkap Kepala Dinas memberikan tugas kepada tim pemeriksaan
setempat untuk melakukan peninjauan lokasi.

• Kepala Dinas Kesehatan Kota/kab setempat membuat Surat Penundaan bagi yang belum memenuhi
syarat atau memberikan Surat Ijin Apotik bagi yang memenuhi syarat.

3. Apotik Penggantian APA Penanggung Jawab :

APA Lama mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/kab
setempat dan mengusulkan penggantinya dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut :

• Surat Pernyataan PSA sanggup bekerja sama dengan APA yang baru ;

• Surat Pernyataan APA yang baru bahwa sanggup menjadi APA di Apotik tersebut dan tidak merangkap
bekerja di Apotik lain / Industri Farmasi lain ;

• Fotokopi Ijasah dan Sumpah APA yang baru ;

• Fotokopi SIPA untuk APA ;

• Fotokopi KTP APA yang baru. Setelah Terbitnya persetujuan dari Dinas Kesehatan Kota/kab setempat
untuk penggantian APA dilampirkan dengan pengajuan permohonan SIA yang dilampiri persyaratan
sebagai berikut :

• SIA lama yang asli ;

• Berita Acara Serah Terima Kefarmasian dari APA lama ke APA yang baru ;

• Fotokopi persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kota/kab setempat tentang penggantian APA ;

• Fotokopi ijasah dan sumpah APA yang baru ;

• Fotokopi SIPA ;

• Surat pernyataan APA yang baru sanggup menjadi APA dan tidak merangkap bekerja di Apotik /
Industri Farmasi yang lain ;
• Fotokopi KTP APA baru ;

• Surat Keterangan Sehat dari Dokter untuk APA baru ;

• Fotokopi Akte Perjanjian kerjasama antara APA dan PSA ;

• Surat Ijin Atasan untuk APA PNS / BUMN.

4. Apotik Penggantian Pemilik Sarana :

Pemohon ( Apoteker ) mengajukan Permohonan ( AP-1 ) Kepada Dinas Kesehatan Kota/kab setempatya
dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut :

• Fotokopi Akte Pengalihan Hak sebagai PSA dari yang lama ke yang baru ;

• Fotokopi NPWP atas nama PSA yang baru ;

• Fotokopi Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA yang baru ;

• SIA lama yang Asli ( atas nama PSA lama ) ;

• Status Bangunan dan kaitannya dengan PSA ;

• Surat pernyataan PSA bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran Perundang-undangan di bidang
Farmasi ;

• Fotokopi Akte Pendirian PSA untuk PSA berupa badan hukum / koperasi / Yayasan.

5. Penutupan Apotik :

Persyaratannya :

• APA pemohon mengajukan permohonan Penutupan Apotik berikut alasannya dan sekaligus
mengundurkan diri dari Apotik tersebut ;

• Mengembalikan SIA asli ;

• Berita Acara penyerahan Obat Keras, Psikotropika dan Narkotika dari APA pemohon ke APA Apotik lain
yang masih beroperasi.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
Verry Prio Nugroho 16.16.00 Farmasi

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas.
Sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012 Ketentuan dan tata cara
Pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama:

Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :

B. Apoteker Pengelola yang baru :

Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :

C. Dengan Disaksikan Oleh:

Nama :
Jabatan :
No & Tanggal SIKTTK :

Nama :
Jabatan :

Telah melakukan Penyerahan :

1. Resep- Resep:
Dari tanggal 1 Januari 2016 sampai dengan tanggal 31 Juli 2016 Berjumlah 313.062 lembar resep
2. Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci –kunci lemari penyimpanan
terdiri dari: kunci lemari narkotik rawat jalan dan rawat inap Instalasi farmasi.
3. Obat – obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir. Kunci-kunci
lemari penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya terdiri dari: kunci lemari
psikotropik rawat jalan dan rawat inap instalasi farmasi.
4. Lain lain yang dianggap perlu

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Enpat) dan dikirim kepada :

1. Direktur Jendral Yanfar Dan Alkes Dep. Kesehatan RI.

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
4. Satu sebagai arsip.

Bandar Lampung, 1 Agustus 2016

Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola yang baru, Apoteker pengelola Apotek yang lama

................................................................. ............................................................
SIPA No.................................................. SIPA No..............................................

SAKSI – SAKSI:

1. .

2.