CLINICAL PATHWAY

RSU – UMM
RS–UMM 2017
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
HIPOGLIKEMIA PADA DM TIPE 2

Nama Pasien: Umur: BeratBadan: Tinggi Badan: NomorRekamMedis:

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal:Hipoglikemia Kode ICD 10: E.11.0 Rencanarawat : 5hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan Inap masuk: ………………. Rwt …….. …………. ……………
………………. ……...
hari
HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5
HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 PenyakitUtama Hipoglikemia
 PenyakitPenyerta
 Diabetes Mellitus +/ +/ +/ +/ +/
 Stroke - - - - -
 Infark Miokard +/ +/ +/ +/ +/
 Gagal ginjal - - - - -
 ....................... +/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
 Komplikasi
 Edema cerebri +/ +/ +/ +/ +/
 ....................... - - - - -
 ....................... +/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
AsessmenKlinis:
 Pemeriksaandokter +/ +/ +/ +/ +/ ………..
- - - - -
 Konsultasi
 Neurologi +/ +/ +/ +/ +/ ……….……
 ................... - - - - - …..
 .................. +/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
PemeriksaanPenunjang:
 Kadar gula darah +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
 Elektrolit - - - - - ……………………
 Darahlengkap +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
……………………
 Urinalisis - - - - - ….……
 Kadar C Peptide +/ +/ +/ +/ +/
 Ureum/kreatinin - - - - -
 .......................... +/ +/ +/ +/ +/
 .......................... - - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
Tindakan::
 Pemasangan Infus +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
 Tindakan injeksi - - - - - ……………………
intravena +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
……………………
 ............................. - - - - - ….……
 .............................
 ............................. +/ +/ +/ +/ +/
 ............................. - - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - -
ObatObatan::
……………………
 Dextrose 40% +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
 Dextrose 10 % - - - - - ……………………
 Dextrose 5 % +/ +/ +/ +/ +/ …………

 Glukagon Injeksi - - - - - .……………………

 ....................... +/ +/ +/ +/ +/ ……………………
……………
 ....................... - - - - -
+/ +/ +/ +/ +/ ……………………
- - - - - ……………………
….…………
+/ +/ +/ +/ +/
- - - - - ……………………
+/ +/ +/ +/ +/ ………………

- - - - -
……………………
………………….
Nutrisi:
…………kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Protein …..gram
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil(Outcome):
 Kesadaran compos + / - +/- +/- +/- +/-
mentis
 Gula darah terkendali +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/RencanaPemulangan:
 Pengetahuan tanda + / - +/- +/- +/- +/-
tanda hipoglikemia
 Pengetahuan cara + / - +/- +/- +/- +/-
mengatasi keluhan
hipoglikemia
 Pengaturan kegiatan + / - +/- +/- +/- +/-
fisik dan olahraga
 Pemantauan glukosa
darah mandiri
 Jikasudahkeluarrumahsa
kit,
setelahituharuskontrol di
PoliklinikEndokrinologi
Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
JumlahBiaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
DPJP:  Utama Koma Hipoglikemia E.11.0 
…………… pada DM tipe 2
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ……….. 
……………
DPJP................... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
.... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….