Surabaya, 18 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFIATUS SA’ADAH

Tempat, tanggal lahir : Jember, 27 Oktober 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Islam

Kualifikasi Pendidikan : S1 – Pendidikan Agama Islam (PAI)

Unit Kerja Penempatan : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA
TIMUR, KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH JEMBER, UPT SATUAN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN JEMBER,
KEPALA SMAN UMBULSARI JEMBER,
FUNGSIONAL, GURU AGAMA ISLAM CABANG
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

Alamat sesuai KTP : Dusun Kebonan RT/RW 002/001 Desa Gumukmas

Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember

IPK : 3.72

Nomor Telepon/ HP : 08155945042

Email : shofiatussadah2710@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman http://sscn.bkn.go.id terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Pas Foto berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(SHOFIATUS SA’ADAH)
 SURAT PERNYATAAN PELAMAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SHOFIATUS SA’ADAH
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 27 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Dusun Kebonan RT/RW 002/001 Desa Gumukmas
Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember
Pendidikan terakhir : S1 - Pendidikan Agama Islam (PAI)
Nomor Telepon/ HP : 08155945042
Email : shofiatussadah2710@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS / PNS / Anggota TNI / POLRI,
Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Anggota TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukuan tindakan pidana atau kasus
narkoba
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak akan
mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh tahun)
tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.
7. Seluruh dokumen yang saya unggah untuk persyaratan adalah asli dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur tahun 2019.

Surabaya, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan

(SHOFIATUS SA’ADAH)