Anda di halaman 1dari 114

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK


RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Sultan, S.Si., Apt.

Nomor Anggota : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016

Borang Tahun : 8 November 2017 s/d

12 September 2019

Borang ini berisi :


1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Nusa Tenggara Timur Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kabupaten Manggarai ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Sultan, S.Si., Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Walatedong, 17 Juni 1992
3. No.KTA IAI : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016
4. No.KTP : 7324011706920002
5. Alamat lengkap (sesuai : Dsn. Sido Tepung, RT/RW: 003/003, Desa Wonorejo, Kecamatan
KTP) Mangkutana, Luwu Timur
6. No.Handphone : 082346129777/081237782859
7. Alamat email : sudirmansultan17@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
UPTD Puskesmas Wae 1 Desa Kajong, Kec. Reok Barat, Kab. Ada, lampirkan
Kajong Manggarai, NTT

9. No. STRA : 19920617/STRA-UNHAS/2015/112478 Berlaku s.d: 17/06/2020


10. No. Sertifikat Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Berlaku s.d: 17/06/2020
11. No. Rekomendasi IAI : Rek-009/PC IAI/MGR/X/2017 Tertanggal: 30/10/2017
12. PC-IAI asal : Kabupaten Manggarai
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Manggarai, 14 September 2019


PC IAI KABUPATEN MANGGARAI Pemohon,

Anselmus Abong, S.Si., Apt Sultan, S.Si., Apt


NA: 21041971 000915 Na: Ket-131/PD IAI/Sulawesi
Utara/1418/X/2016

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2


REKAPITULASI JUMLAH SKP YANG DIKUMPULKAN TAHUN 2017-2019

Nama Pemohon Sultan, S.Si., Apt.


Anggota IAI Kabupaten Manggarai
Tempat Praktek UPTD Puskesmas Wae Kajong

No. Kegiatan Jumlah SKP Ket


(Kehadiran 2000
1 Kegiatan Praktik Profesi 67
Jam)
Praktik Bidang Pelayanan Farmasi
Bidang Rumah Puskesmas
Praktik Bidang Rumah Sakit 0
Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian 0
2 Kegiatan Pembelajaran 81
SKP Pengabdian ( Dari IAI
Manggarai No. SK.011/PD.IAI
3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat 10 NTT/XI/2017 (4 SKP) + No. SKP IAI
:Kep.SKP-080/PD-
IAI/SulSel/1822/VII/2019 (6 SKP)

4 Publikasi/Pengembanggan Ilmu
TOTAL SKP 158
Mengetahui,
TIM Verifikator
PC IAI KABUPATEN MANGGARAI

Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt


Anselmus Abong, S.Si., Apt
Na. 06041994057091.
NA: 21041971 000915

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3


Lampiran 2
“Daftar Hadir Harian”

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
08 November
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit :
2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : SEPTEMBER


Tempat Praktik : UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG Tahun : 2017
No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
25 29 07.00 - 14.00 7
26 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 182

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : OKTOBER

Tempat Praktik : UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG Tahun : 2017

No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 17 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 30 07.00 - 14.00 7
25 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 175

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : NOVEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2017
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 4 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 10 07.00 - 14.00 7
10 11 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 17 07.00 - 14.00 7
16 18 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 24 07.00 - 14.00 7
22 25 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
25 29 07.00 - 14.00 7
26 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 182

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : DESEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2017
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 28 07.00 - 14.00 7
22 29 07.00 - 14.00 7
23 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 161

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JANUARI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 14.00 7 2
2 3 07.00 - 14.00 7 3
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 8 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 17 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 29 07.00 - 14.00 7
25 30 07.00 - 14.00 7
26 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 182

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : FEBRUARI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 8 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 12 07.00 - 14.00 7
10 13 07.00 - 14.00 7
11 14 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
TAHUN BARU TAHUN BARU
13 16 TAHUN BARU IMLEK
IMLEK IMLEK
14 17 07.00 - 14.00 7
15 19 07.00 - 14.00 7
16 20 07.00 - 14.00 7
17 21 07.00 - 14.00 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 26 07.00 - 14.00 7
22 27 07.00 - 14.00 7
23 28 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 154

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : MARET


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 8 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 12 07.00 - 14.00 7
10 13 07.00 - 14.00 7
11 14 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 17 HARI RAYA NYEPI HARI RAYA NYEPI
15 19 07.00 - 14.00 7
16 20 07.00 - 14.00 7
17 21 07.00 - 14.00 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 26 07.00 - 14.00 7
22 27 07.00 - 14.00 7
23 28 07.00 - 14.00 7
24 29 07.00 - 14.00 7
25 30 WAFAT YESUS KERISTUS WAFAT YESUS KERISTUS

26 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 168

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : APRIL


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 ISRA MI'RAJ ISRA MI'RAJ
12 15 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 17 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 29 07.00 - 14.00 7
25 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 168

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : MEI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 HARI BURUH INTERNATIONAL HARI BURUH
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 4 07.00 - 14.00 7
5 5 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 10 KENAIKAN YESUS KERISTUS KENAIKAN YESUS KERISTUS

10 11 07.00 - 14.00 7
11 12 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 17 07.00 - 14.00 7
16 18 07.00 - 14.00 7
17 19 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 24 07.00 - 14.00 7
22 25 07.00 - 14.00 7
23 26 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
25 29 HARI RAYA WAISAK 7 HARI RAYA WAISAK
26 30 07.00 - 14.00 7
27 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 175

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JUNI


Tempat Praktik : UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG Tahun : 2018
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 HARI LAHIRNYA PANCASILA HARI LAHIRNYA PANCASILA

2 2 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 HARI RAYA IDUL FITRI HARI RAYA IDUL FITRI

13 15 HARI RAYA IDUL FITRI HARI RAYA IDUL FITRI

14 16 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
25 29 07.00 - 14.00 7
26 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 161

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JULI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 23 07.00 - 14.00 7
15 24 07.00 - 14.00 7
16 25 07.00 - 14.00 7
17 26 07.00 - 14.00 7
18 27 07.00 - 14.00 7
19 28 07.00 - 14.00 7
20 30 07.00 - 14.00 7
21 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 147

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 15


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : AGUSTUS


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 4 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 13 07.00 - 14.00 7
11 14 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 18 07.00 - 14.00 7
15 20 07.00 - 14.00 7
16 21 07.00 - 14.00 7
17 22 HARI RAYA IDUL ADHA HARI RAYA IDUL ADHA

18 23 07.00 - 14.00 7
19 24 07.00 - 14.00 7
20 25 07.00 - 14.00 7
21 27 07.00 - 14.00 7
22 28 07.00 - 14.00 7
23 29 07.00 - 14.00 7
24 30 07.00 - 14.00 7
25 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 168

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 16


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : SEPTEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 10 07.00 - 14.00 7
8 11 TAHUN BARU HIJRIAH TAHUN BARU HIJRIAH

9 12 07.00 - 14.00 7
10 13 07.00 - 14.00 7
11 14 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
13 17 07.00 - 14.00 7
14 18 07.00 - 14.00 7
15 19 07.00 - 14.00 7
16 20 07.00 - 14.00 7
17 21 HARI RAYA IDUL ADHA 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 24 07.00 - 14.00 7
20 25 07.00 - 14.00 7
21 27 07.00 - 14.00 7
22 28 07.00 - 14.00 7
23 29 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 154

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 17


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017
Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : OKTOBER
UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 4 07.00 - 14.00 7
5 5 07.00 - 14.00 7
6 6 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 10 07.00 - 14.00 7
10 11 07.00 - 14.00 7
11 12 07.00 - 14.00 7
12 13 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 17 07.00 - 14.00 7
16 18 07.00 - 14.00 7
17 19 07.00 - 14.00 7
18 20 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 24 07.00 - 14.00 7
22 25 07.00 - 14.00 7
23 26 07.00 - 14.00 7
24 27 07.00 - 14.00 7
25 29 07.00 - 14.00 7
26 30 07.00 - 14.00 7
27 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 189

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 18


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : NOVEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 3 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 10 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 17 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 MAULID NABI MAULID NABI
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 24 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
25 29 07.00 - 14.00 7
26 30 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 175

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 19


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : DESEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan/Paraf
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 17 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 26 07.00 - 14.00 7
21 27 07.00 - 14.00 7
22 28 07.00 - 14.00 7
23 29 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 161

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 20


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert. Kompetensi : 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015


No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JANUARI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 14.00 7
2 3 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 07.00 - 14.00 7
5 7 07.00 - 14.00 7
6 8 07.00 - 14.00 7
7 9 07.00 - 14.00 7
8 10 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 14 07.00 - 14.00 7
12 15 07.00 - 14.00 7
13 16 07.00 - 14.00 7
14 17 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 21 07.00 - 14.00 7
18 22 07.00 - 14.00 7
19 23 07.00 - 14.00 7
20 24 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 28 07.00 - 14.00 7
24 29 07.00 - 14.00 7
25 30 07.00 - 14.00 7
26 31 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 182

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Yosef Centis, A.Md., Kep Verifikator


NIP.196603191988011002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 21


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : FEBRUARI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 14.00 7
2 2 07.00 - 14.00 7
3 4 07.00 - 14.00 7
4 5 Tahun Baru Imlek
5 6 07.00 - 14.00 7
6 7 07.00 - 14.00 7
7 8 07.00 - 14.00 7
8 9 07.00 - 14.00 7
9 11 07.00 - 14.00 7
10 12 07.00 - 14.00 7
11 13 07.00 - 14.00 7
12 14 07.00 - 14.00 7
13 15 07.00 - 14.00 7
14 16 07.00 - 14.00 7
15 18 07.00 - 14.00 7
16 19 07.00 - 14.00 7
17 20 07.00 - 14.00 7
18 21 07.00 - 14.00 7
19 22 07.00 - 14.00 7
20 23 07.00 - 14.00 7
21 25 07.00 - 14.00 7
22 26 07.00 - 14.00 7
23 27 07.00 - 14.00 7
24 28 07.00 - 14.00 7
Total Jam Praktik : 161

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 22


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : MARET


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 15.00 8
2 4 07.00 - 15.00 8
3 5 07.00 - 15.00 8
4 6 07.00 - 15.00 8
5 7 Hari Raya Nyepi
6 8 07.00 - 15.00 8
7 11 07.00 - 15.00 8
8 12 07.00 - 15.00 8
9 13 07.00 - 15.00 8
10 14 07.00 - 15.00 8
11 15 07.00 - 15.00 8
12 18 07.00 - 15.00 8
13 19 07.00 - 15.00 8
14 20 07.00 - 15.00 8
15 21 07.00 - 15.00 8
16 22 07.00 - 15.00 8
17 25 07.00 - 15.00 8
18 26 07.00 - 15.00 8
19 27 07.00 - 15.00 8
20 28 07.00 - 15.00 8
21 29 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 160

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 23


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : APRIL


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 15.00 8
2 2 07.00 - 15.00 8
3 3 Isra Mi'roj
4 4 07.00 - 15.00 8
5 5 07.00 - 15.00 8
6 8 07.00 - 15.00 8
7 9 07.00 - 15.00 8
8 10 07.00 - 15.00 8
9 11 07.00 - 15.00 8
10 12 07.00 - 15.00 8
11 15 07.00 - 15.00 8
12 16 07.00 - 15.00 8
13 17 07.00 - 15.00 8
14 18 07.00 - 15.00 8
15 19 Wafat Yesus Keristus
16 22 07.00 - 15.00 8
17 23 07.00 - 15.00 8
18 24 07.00 - 15.00 8
19 25 07.00 - 15.00 8
20 26 07.00 - 15.00 8
21 29 07.00 - 15.00 8
22 30 07.00 - 15.00 8
31
Total Jam Praktik : 160

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 24


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : MEI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 Hari Buruh Sedunia
2 2 07.00 - 15.00 8
3 3 07.00 - 15.00 8
4 6 07.00 - 15.00 8
5 7 07.00 - 15.00 8
6 8 07.00 - 15.00 8
7 9 07.00 - 15.00 8
8 10 07.00 - 15.00 8
9 11 07.00 - 15.00 8
10 13 07.00 - 15.00 8
11 14 07.00 - 15.00 8
12 15 07.00 - 15.00 8
13 16 07.00 - 15.00 8
14 17 07.00 - 15.00 8
15 20 07.00 - 15.00 8
16 21 07.00 - 15.00 8
17 22 07.00 - 15.00 8
18 23 07.00 - 15.00 8
19 24 07.00 - 15.00 8
20 27 07.00 - 15.00 8
21 28 07.00 - 15.00 8
22 29 07.00 - 15.00 8
23 30 Kenaikan Yesus Kristus
24 31 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 176

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 25


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JUNI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 3 07.00 - 15.00 8
2 4 07.00 - 15.00 8
3 5 Hari Raya Idul Fitri
4 6 Hari Raya Idul Fitri
5 7 07.00 - 15.00 8
6 10 07.00 - 15.00 8
7 11 07.00 - 15.00 8
8 12 07.00 - 15.00 8
9 13 07.00 - 15.00 8
10 14 07.00 - 15.00 8
11 17 07.00 - 15.00 8
12 18 07.00 - 15.00 8
13 19 07.00 - 15.00 8
14 20 07.00 - 15.00 8
15 21 07.00 - 15.00 8
16 24 07.00 - 15.00 8
17 25 07.00 - 15.00 8
18 27 07.00 - 15.00 8
19 28 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 136

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 26


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : JULI


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 15.00 8
2 2 07.00 - 15.00 8
3 3 07.00 - 15.00 8
4 4 07.00 - 15.00 8
5 5 07.00 - 15.00 8
6 8 07.00 - 15.00 8
7 9 07.00 - 15.00 8
8 10 07.00 - 15.00 8
9 11 07.00 - 15.00 8
10 12 07.00 - 15.00 8
11 15 07.00 - 15.00 8
12 16 07.00 - 15.00 8
13 17 07.00 - 15.00 8
14 18 07.00 - 15.00 8
15 19 07.00 - 15.00 8
16 22 07.00 - 15.00 8
17 23 07.00 - 15.00 8
18 24 07.00 - 15.00 8
19 25 07.00 - 15.00 8
20 26 07.00 - 15.00 8
21 29 07.00 - 15.00 8
22 30 07.00 - 15.00 8
23 31 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 184

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 27


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : AGUSTUS


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 1 07.00 - 15.00 8
2 2 07.00 - 15.00 8
3 5 07.00 - 15.00 8
4 6 07.00 - 15.00 8
5 8 07.00 - 15.00 8
6 9 07.00 - 15.00 8
7 12 07.00 - 15.00 8
8 13 07.00 - 15.00 8
9 14 07.00 - 15.00 8
10 15 07.00 - 15.00 8
11 16 07.00 - 15.00 8
12 19 07.00 - 15.00 8
13 22 07.00 - 15.00 8
14 23 07.00 - 15.00 8
15 26 07.00 - 15.00 8
16 27 07.00 - 15.00 8
17 28 07.00 - 15.00 8
18 29 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 144

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 28


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt Bulan : SEPTEMBER


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG
No. Anggota IAI : 0

Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1 2 07.00 - 15.00 8
2 3 07.00 - 15.00 8
3 4 07.00 - 15.00 8
4 5 07.00 - 15.00 8
5 6 07.00 - 15.00 8
Total Jam Praktik : 40

Ruteng, ..............................
Kepala Puskesmas Wae Kajong Mengetahui,

Fabiola Lelly Djemat, A.Md., Kep Verifikator


NIP.19670227198801 2 002 Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.
Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 29


Lampiran 3
BORANG REKAP BULANAN JAM PRAKTIK APOTEKER

DAN

BORANG REKAP TAHUNAN JAM PRAKTIK APOTEKER

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 30


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
1951/440/DINKES/SIPA/XI/201
No. SIPA : 7 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt No. Anggota IAI : 0


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2017
KAJONG

No Bulan Jumlah Jam


1 Januari Jam
2 Februari Jam
3 Maret Jam
4 April Jam
5 Mei Jam
6 Juni Jam
7 Juli Jam
8 Agustus 0 Jam
Septembe
9 182 Jam
r
10 Oktober 175 Jam
11 November 182 Jam
12 Desember 161 Jam
Total Jam Praktik : 700 Jam

Mengetahui,
Tim Verifikator

Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.


Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 31


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt No. Anggota IAI : 0


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2018
KAJONG

No Bulan Jumlah Jam


1 Januari 182 Jam
2 Februari 154 Jam
3 Maret 168 Jam
4 April 168 Jam
5 Mei 175 Jam
6 Juni 161 Jam
7 Juli 147 Jam
8 Agustus 168 Jam
9 September 154 Jam
10 Oktober 189 Jam
11 November 175 Jam
12 Desember 161 Jam
Total Jam Praktik : 2002 Jam

Mengetahui,
Tim Verifikator

Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.


Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 32


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt No. Anggota IAI : 0


UPTD PUSKESMAS WAE
Tempat Praktik : Tahun : 2019
KAJONG

No Bulan Jumlah Jam


1 Januari 182 Jam
2 Februari 161 Jam
3 Maret 160 Jam
4 April 160 Jam
5 Mei 176 Jam
6 Juni 136 Jam
7 Juli 184 Jam
8 Agustus 144 Jam
9 September 40 Jam
10 Oktober 0 Jam
11 November 0 Jam
12 Desember 0 Jam
Total Jam Praktik : 1343 Jam

Mengetahui,
Tim Verifikator

Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.


Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 33


BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert.
: 27.0497/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 26 Oktober 2015
Kompetensi
No. SIPA : 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 08 November 2017

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt No. Anggota IAI : 0


RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Tempat Praktik : :
Manado
UPTD PUSKESMAS WAE
KAJONG

No Tahun ke Jumlah Jam


2016 (RSUP Prof. Dr. R. D.
1 I Jam
Kandou Manado)
2017 (RSUP Prof. Dr. R. D.
2 II 700 Jam
Kandou Manado)
UPTD PUSKESMAS WAE
3 III 2002 Jam
KAJONG
UPTD PUSKESMAS WAE
4 IV 1343 Jam
KAJONG
5 V Jam
Total Jam Praktik : 4045 Jam

Mengetahui,
Tim Verifikator

Kresensia Trisnawati Hasrat , S.Farm., Apt.


Na. 06041994057091

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 34


Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 27.0497/PP.IAI/X/2015
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Sultan, S.Si., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Walatedong, 17 Juni 1992
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Desa Kajong, Kec. Reok Barat, Kab. Manggrai, NTT

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 162141-UN4-N/3189-211-2015 , 10 September 2015


6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Hasanuddin
B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19920617/STRA-UNHAS/2015/112478, 17 Juni 1992

2. Nomor Rekomendasi IAI, Tertanggal No. Rek-009/PC IAI/MGR/X/2017, 30 Oktober 2017

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017, 08 November 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Utama : Apoteker Klinik Manado, Jln.Raya Tanawangko No.
I 56 Manado 95163, SULUT
Lainnya :
UPTD Puskesmas Wae Kajong,
Jalan Reo-Rego, Desa Kajong,
Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Reok Barat, Kabupaten
II
Manggarai, Provinsi NTT
Lainnya :
UPTD Puskesmas Wae Kajong,
Jalan Reo-Rego, Desa Kajong,
Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Reok Barat, Kabupaten
III
Manggarai, Provinsi NTT
Lainnya :
UPTD Puskesmas Wae Kajong,
Jalan Reo-Rego, Desa Kajong,
Utama : Apoteker Penanggung Jawab
Kecamatan Reok Barat, Kabupaten
IV
Manggarai, Provinsi NTT
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 35


D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi Kolom E1
(3) Distribusi Kefarmasianisi Kolom E2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Desa Kajong, Kec. Reok Barat, Kab. Manggarai


3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
i. UPTD Puskesmas Wae Kajong 1951/440/DINKES/SIPA/XI/2017 ± 200 meter
ii. - ........................ ..........................
iii. - ........................ ..........................
4. Hari Kerja Jam Buka - Jam Tutup
Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
(2017-2018) Operasional Fasilitas
Senin 07.00-14.00 7
Selasa 07.00-14.00 7
Rabu 07.00-14.00 7
Kamis 07.00-14.00 7
Jum’at 07.00-14.00 7
Sabtu 07.00-14.00 7
Minggu
TOTAL : 42 Jam
Hari Kerja Jam Buka - Jam Tutup
Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
(2019) Operasional Fasilitas
Senin 07.00-15.00 8
Selasa 07.00-15.00 8
Rabu 07.00-15.00 8
Kamis 07.00-15.00 8
Jum’at 07.00-15.00 8
Sabtu
Minggu
TOTAL : 40

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian


BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
2000 Jam dengan Rata-rata 3 Jam/Hari –
30 SKP (Sesuai Buku Pedoman ) + 1 SKP
 Rekap Bulanan dan Tahunan Jam Praktik Ada dari setiap Kelebihan 100 Jam = 30 SKP
+ SKP = Total SKP (Kehadiran
Praktek))
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
2) Melakukan / membantu perencanaan 3
Ada
perbekalan farmasi
3) Melakukan / membantu penyimpanan 2
Ada
perbekalan farmasi yang baik dan benar

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 36


4) Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau 2
Ada
pelayanan resep
5) Menjadi pendamping mium obat dan atau 1
Ada
Home Pharmacy Care
6) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien 2
Ada
(Minimal 10 Orang)
7) Melakukan Pemantauan Terapi Obat Ada 2
8) Melakukan monitoring efek samping obat 0
Ada
(MESO)
9) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Ada 2
10) Membuat dan menyediakan
Ada 2
brosur/leaflet/banner untuk informasi obat
11) Mematuhi peraturan yang berkaitan dengan
1
praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah SKP

Nomor Sertifikat/Nomor SK Konsta


No. Pengurus Pusat atau Penerbit Sertifikat
nta
Pengurus Daerah awal Akhir
Konver
si

Peserta pada Seminar;


"Mewujudkan Peran Apoteker
yang Komprehensif" Dalam
rangkaian RAPAT KERJA
1. 10 PD IAI NTT
CABANG PC IAI
MANGGARAI, Ruteng, 18
November 2017.No.
SK.011/PD.IAI NTT/XI/2017

PP IAI Nomor : 010/SK/PP-


IAI/VII/2018 “RAPAT
2. 5 Pengurus Pusat PP IAI
KOORDINASI NUSANTARA
SEHAT 2018

Peserta pada Konferensi


Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia-Kota dan
Kabupaten Kupang dan
Seminar Peran Apoteker
Dalam Mendukung Program
3. Indonesia Sehat Melalui 14 PD IAI NTT
Pendekatan Keluarga (PIS-
PK), GERMAS, dan 3 Fokus
Program Prioritas Kesehatan,
Kupang, 08 September 2018.
No.SK: Kep-001/PD
IAI/NTT/VIII/2018

Peserta pada Rapat Kerja


Cabang Ikatan Apoteker
4. Indonesia Kota dan Kab. 12 PD IAI NTT
Kupang Dan Seminar
Optimalisasi Peran Tenaga
Kesehatan dalam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 37


Penggunaan Antibiotik yang
Rasional, Kupang 10 Agustus
2019. No. SK: Kep.001/PD
IAI/NTT/VII/2019

Peserta Tim Nusantara Sehat


Periode II Tahun 2017 (Batch
5. 7), Jakarta, 31 Agustus 2019. 36 Pengurus Pusat PP IAI
No. SK : PP IAI Nomor :
043/SK-SKP/PP.IAI/IX/2018
Peserta pada KONFERCAB,
PELANTIKAN PENGURUS
CABANG IKATAN
APOTEKER PARE-PARE
dan SEMINAR
KEFARMASIAN Tema :
6. 4 PD IAI SUL-SEL
Patient Safety, Fokus pada
Penatalaksanaan Pasien
Geriatri. Pare-Pare, 08
September 2019. No. SKP
IAI :Kep.SKP-080/PD-
IAI/SulSel/1822/VII/2019
7.

8.

9.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 81

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 38


G; Laporan Kinerja Pengabdian

Nomor Sertifikat/Nomor SK
No. Pengurus Pusat atau Pengurus Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Daerah
1.
Peserta pada Seminar;
"Mewujudkan Peran Apoteker yang
Komprehensif" Dalam rangkaian
RAPAT KERJA CABANG PC IAI 4 PD IAI NTT
MANGGARAI, Ruteng, 18
November 2017.No.
SK.011/PD.IAI NTT/XI/2017
2. Peserta pada KONFERCAB,
PELANTIKAN PENGURUS
CABANG IKATAN APOTEKER
PARE-PARE dan SEMINAR
KEFARMASIAN Tema : Patient PD IAI SUL-SEL
6
Safety, Fokus pada
Penatalaksanaan Pasien Geriatri.
Pare-Pare, 08 September 2019.
No. SKP IAI :Kep.SKP-080/PD-
IAI/SulSel/1822/VII/2019
3. Penyuluhan dan KIE tentang Obat
Tradisional desa Kab. Manggarai
Bulan April 2019
4.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 10

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 39


Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)


Nama : Sultan, S.Si., Apt.
No. Anggota IAI : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016
Tahun ke :3
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) pelayanan pemberian informasi obat dan konseling kepada pasien
2) memberikan pelayanan edukasi
3) melakukan monitoring efek samping obat
4) melakukan laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran


Rencana Kegiatan :
1) mengikuti pelatihan kefarmasian
2) mengikuti seminar dibidang kefarmasian
3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian


Rencana Kegiatan :
1) melakukan penyuluhan dan KIE tentang penyalahgunaan obat di kios
2) Melakukan Penyuluhan DAGUSIBU
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 40 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0%

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 40


BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Sultan, S.Si., Apt.
No. Anggota IAI : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016
Tahun ke :4
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) pelayanan pemberian informasi obat dan konseling kepada pasien
2) memberikan pelayanan edukasi
3) melakukan monitoring efek samping obat
4) melakukan laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran


Rencana Kegiatan :
1) mengikuti pelatihan kefarmasian
2) mengikuti seminar dibidang kefarmasian
3) Melakukan pelatihan kefarmasian kepada petugas yang ditunjuk menyediakan obat tetapi
belum memenuhi persyaratan

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian


Rencana Kegiatan :
1) Penyuluhan Tentang Penggunaan Antibiotik di Masyarakat Pedesaan
2) Pembentukan ACIL (Apoteker Cilik) di Sekolah-sekolah
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 40 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0%

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 41


DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 11 Tanggal : 21 November 2018
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Fery
 Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Desa Kajong
 Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 1500/446/Dinkes/XI/2017  Valid Invalid Meragukan

 Masih berlaku Kadaluwarsa


4. Td tgn/Paraf dokter :
 Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 21 November 2018  Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ade W. Prastyani  Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 33 Tahun
 Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan
 OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - kg Valid Invalid
 Meragukan
10.
11.
Tinggi Badan (tuliskan)
Alamat Jelas (tuliskan)
:
:
- cm Valid
Dusun Lante (Barupindahkan ke PMR)
Invalid
 Meragukan

Keputusan Apoteker
 Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Nama Btk.
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Sediaan
Paracetamol paracetamol tablet 500 mg 3x1 10 325-650 mg
every 4-6 hours
Vitamin B komplek Vitamin B komplek Tablet Vitamin B1 2 mg, vitamin B2 2 mg, 1xsehari 10 1-2tablet/hari
vitamin B6 2 mg, nicotinamide 15 mg,
Ca pantothenate 5 mg
Ambroxol ambroxol tablet 30 mg 3x1 10 15-30 mg tiap
6-8 jam
dexamethasone dexamethasone tablet 0,5 mg 3x1 10 0.75-9 mg/day
Vitamin C Vitamin C tablet 50 mg 1x1 10 50-200 mg/day

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan


12. Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan cara pakai obat secara per oral
13. Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan aturan pakai obat sesuai resep
14. Permintaan Cara penyiapan Obat Permintaan penyiapan obat sesuai jumlah diresep
15. Informasi khusus/lainnya
 Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


16. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat
 Sesuai Tidak sesuai
17. Kesesuaian antara potensi dan dosis
 Sesuai Tidak sesuai
18. Inkompatibilitas
 Kompatibel Inkompatibel
19. Cara Pakai Obat
 Benar Tidak benar
20. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian
Sikap Apoteker
 Hasil
Benar
komunikasi
Tidak benar

21. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu


22. Komunikasi ke pasien
 Ya, perlu Semua Obat diminum setelah makan
Keputusan Apoteker
 Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
23. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada
 Tidak ada
24. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah  Tdk Ada / Tdk Pernah
25. Interaksi antar komponen obat Ada masalah
 Tdk ada masalah
26. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
 Sesuai Tidak sesuai
27. Hal-hal khusus terhadap pasien  Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
28. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
29. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker  Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 42


Lampiran 6 :

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : Sultan, S.Si., Apt..

Nomor Anggota : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016

Berkas ini berisi :


1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 43


Data Pribadi
Nama : Sultan, S.Si., Apt.
Nomor Anggota : Ket-131/PD IAI/Sulawesi Utara/1418/X/2016
Tempat/tanggal lahir : Walatedong, 17 Juni 1992
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Hindu
Alamat tempat tinggal : Desa Kajong, Kec. Reok Barat, Kab. Manggarai, NTT
Alamat surat menyurat` : Dsn. Sido Tepung, RT/RW: 003/003, Desa Wonorejo, Kecamatan Mangkutana,
Kab. Luwu Timur , Sul-Sel
Alamat email : sudirmansultan17@gmail.com
No Telp/Handphone : 082346129777/081237782859

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan


1998-2001 SD SDN Sido Tepung, Wanorejo

2001-2004 SD SDN Negeri 20 Pangsid, SIDRAP

2004-2007 SMP SMPN 1 Mangkutana

2007-2010 SMA SMA Negeri 1 Mangkutana

2010-2014 Sarjana Farmasi Universitas Hasanuddin

2015 – 2016 Apoteker Universitas Hasanuddin

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
Pencapaian atas prestasinya dalam Jenjang
2015 Lulusan Terbaik UNHAS Pendidikan Akademik Profesi Apoteker tahun
2015

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 44


 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
-

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan


Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
2017 Peserta pada Seminar; PD IAI NTT Memehami peran apoteker
"Mewujudkan Peran Apoteker melalui Pengurus dalam praktik secara luas dalam
yang Komprehensif" Dalam cabang IAI seluruh aspek pelayanan
rangkaian RAPAT KERJA Kabupaten
CABANG PC IAI Manggarai
MANGGARAI, Ruteng, 18
November 2017.No.
SK.011/PD.IAI NTT/XI/2017

2018 Pemantapan peran apoteker


PP IAI Nomor : 010/SK/PP-
IAI/VII/2018 “RAPAT Pengurus Pusat dalam pelayanan di fasilitas
KOORDINASI NUSANTARA PP IAI kesehatan tingkat dasar
SEHAT 2018
2018 Memahami peran apoteker
Peserta pada Konferensi
Cabang Ikatan Apoteker dalam praktik bersinergi untuk
Indonesia-Kota dan Kabupaten palayanan terbaik dan Peran
Kupang dan Seminar Peran Apoteker Dalam Mendukung
Apoteker Dalam Mendukung Program Indonesia Sehat
Program Indonesia Sehat Pengurus Daerah Melalui Pendekatan Keluarga
Melalui Pendekatan Keluarga PD IAI NTT (PIS-PK), GERMAS, dan 3
(PIS-PK), GERMAS, dan 3
Fokus Program Prioritas Fokus Program Prioritas
Kesehatan, Kupang, 08 Kesehatan
September 2018. No.SK: Kep-
001/PD IAI/NTT/VIII/2018
2019 Memahami peran apoteker
Peserta pada Rapat Kerja
Cabang Ikatan Apoteker dalam mendukung Peran
Pengurus Daerah Tenaga Kesehatan dalam
Indonesia Kota dan Kab.
PD IAI NTT
Kupang Dan Seminar Penggunaan Antibiotik yang
Melalui Pengurus
Optimalisasi Peran Tenaga Rasional,
Cabang PC IAI
Kesehatan dalam Penggunaan
Kota Dan
Antibiotik yang Rasional,
Kabupaten
Kupang 10 Agustus 2019. No.
Kupang
SK: Kep.001/PD
IAI/NTT/VII/2019
2019 Peran Prfesi Apteker dalam
Peserta Tim Nusantara Sehat
Periode II Tahun 2017 (Batch mendukung Program Indnesia
7), Jakarta, 31 Agustus 2019. Sehat
No. SK : PP IAI Nomor :
043/SK-SKP/PP.IAI/IX/2018

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 45


2019 Memahami peran apoteker
Peserta pada KONFERCAB,
PELANTIKAN PENGURUS dalam Patient Safety, Fokus
CABANG IKATAN pada Penatalaksanaan Pasien
APOTEKER PARE-PARE dan Geriatri.
SEMINAR KEFARMASIAN
Tema : Patient Safety, Fokus PD IAI SUL-SEL
pada Penatalaksanaan Pasien
Geriatri. Pare-Pare, 08
September 2019. No. SKP IAI
:Kep.SKP-080/PD-
IAI/SulSel/1822/VII/2019

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 46


 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi


2018 Pelatihan kefarmasian di UPTD Pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
Puskesmas Wae Kajong dalam menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Rangka Persiapan Akreditasi TP

 Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2015 –2017 RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Apoteker Klinik


Manado

September UPTD Puskesmas Wae Kajong Penanggungjawab Pelayanan Obat


2017 - sekarang Kabupaten Manggarai, Flores,
NTT

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 47


No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
1

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt

Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Wae Kajong

Tanggal Pembelajaran : 19 November 2017

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 3.2 (kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 3.2.2 (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Melakukan telaah obat yang diresepkan terkait dengan riwayat pengobatan dan terapi terakhir
yang dialami pasien

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?


Dengan melakukan Telaah riwayat penggunaan obat dan terapi terapi obat yang diperoleh
dapat membantu pasien mendapatkan pengobatan yang maksimal

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 hari
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat


Tujuan Pembelajaran Penting
sama sekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri 3
Kepentingan
pelanggan dalam 4
layanan
Kemajuan sejawat
4
apoteker
Kemajuan institusi
3
tempat kerja

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 48


3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Metode pembelajaran dapat diperoleh dengan belajar mandiri dan mengikuti seminar
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Telaah penggunaan obat
berdasarkan sumber yang
Mampu
menambah
Tidak ada

ada(penggunaan obat wawasan
rasional, tatalaksana tentang
terapi obat, dll) penggunaan
obat rasional

2. Mengikuti seminar
mengenai penggunaan
Mampu
menambah
Tidak ada

obat yang benar wawasan
penggunaan
obat yang benar,
meningkatkan
kualitas
pelayanan ke
pasien

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)
Keterampilan dan pengetahuan yang didapat berupa cara penggalian informasi pasien, dan
pemahaman tatalaksana pengobatan

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □
Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Melakukan konseling kepada pasien, melakukan penelusuran pengobatan pasien,
berkolaborasi dengan petugas kesehatan lain dengan tujuan mengoptimalkan pengobatan
pasien

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Diharapkan dengan pemahaman pasien terhadap penggunaan obat yang diberikan pasien
lebih sadar tentang pentingnya pengobatan yang didapat dan ma uterus dating ke puskesmas
untuk berobat secara teratur

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?


Tentu ingin terus memperdalam lagi

6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Kurangnya tenaga farmasi sehingga tidak semua pasien dapat dilakukan telaah pengobatan
secara rinci

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 49


7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

 Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 50


No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
2

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt

Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Wae Kajong

Tanggal Pembelajaran : 20 April 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 6.1 (kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 6.1.2 (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
3. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Mengetahui permasalahan mengenai penggunaan obat di masyarakat dengan melakukan survey
masalah obat di masyarakat

4. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?


Maraknya penjualan obat bebas, bebas terbatas dan obat keras di masyarakat menyebabkan
penyalahgunaan obat yang dapat memberikan efek berbahaya di masyarakat

TAHAP PERSIAPAN:
4. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 hari
coret yang tidak perlu

5. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat


Tujuan Pembelajaran Penting
sama sekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri 4
Kepentingan
pelanggan dalam 4
layanan
Kemajuan sejawat
3
apoteker
Kemajuan institusi
4
tempat kerja

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 51


6. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Metode pembelajaran dapat diperoleh dengan belajar mandiri/kelompok
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Melakukan survey
langsung ke kios2 yang
Diharapkan
pasien
Tidak ada

ada di masyarakat lingkup memahami
kerja puskesmas, penggunaan
melakukan penyuluhan obat yang benar
mengenai oabat apa saja dan tidak lagi
yang boleh dijual menjual atau
dimasyarakat, efek apa membeli obat
yang didapat jika sembarangan
mengkonsumsi obat tidak
sesuai anjuran tenaga
medis, penempelan poster
obat di kios dan
pembagian leaflet

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)
Setelah dilakukan survey telah didapat data penjualan obat apa saja yang banyak ditemui di
kios, mengetahui kebutuhan obat apa saja yang dibutuhkan oleh masyarakat, sehingga
diharapkan data tersebut dapat digunakan sebagai acuan pengadaan perbekalan farmasi di
puskesmas

TAHAP EVALUASI:
8. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

YA □ TIDAK
9. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
10. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan KIE kepada pasien yang berobat tentang bahaya penggunaan obat sembarangan
dan menyarankan agar tidak membeli obat di kios

11. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Diharapkan dengan pemahaman pasien terhadap bahayanya memperoleh obat tidak pada
faskes dan tidak sesuai dengan intruksi tenaga medis dapat membuat masyarakat lebih
antusias untuk berobat di puskesmas

12. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Tentu ingin terus memperdalam lagi

13. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Masih banyaknya masyarakat yang lebih memilih membeli obat di kios dikareakan jarak
puskesmas yang terlalu jauh

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 52


14. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

 Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 53


No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
3

Nama Apoteker : Sultan, S.Si., Apt

Tempat Praktik : UPTD Puskesmas Wae Kajong

Tanggal Pembelajaran : 1 Februari 2019

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 2.3 (kode)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.3.2 (kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
5. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Mengumpulkan informasi dari tenaga medis dan pasien untuk pengkajian efek samping obat

6. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?


Dengan melakukan pengkajian efek samping obat dapat membantu pasien memperoleh
pengobatan yang optimal dengan resiko efek samping seminimal mungkin

TAHAP PERSIAPAN:
7. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 hari
coret yang tidak perlu

8. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat


Tujuan Pembelajaran Penting
sama sekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri 4
Kepentingan
pelanggan dalam 4
layanan
Kemajuan sejawat
4
apoteker
Kemajuan institusi
4
tempat kerja

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 54


9. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Metode pembelajaran dapat diperoleh dengan belajar mandiri/kelompok dan mengikuti seminar
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Melakukan KIE dan
Konseling disetiap
Pasien lebih
memahami
Tidak ada

penyerahan obat kepada resiko efek
pasien samping obat
yang diperoleh
dan apa yang
dilakukan bila
timbul efek
samping obat

2. Melakukan pencatatan
dan pelaporan bila ada
Mendapatkan
data riil adanya
Tidak ada

laporan efek samping obat efek samping
obat yang timbul
dan agar dapat
dilakukan
evaluasi serta
tindak lanjut

3. Melakukan sosialisasi
kepada petugas medis lain
Petugas medis
lebih sigap bila
Tidak ada

agar melaporkan ke ada laporan atau
petugas farmasi bila ada menemui adanya
laporan atau menemui efek samping
adanya efek samping obat obat dan tau apa
yang harus
dilakukan

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)
Dapat Mengetahui efek samping apa saja yang sering timbul dimasyarakat sehingga dapat lebih
meminimalis terjadinya efek samping obat serta memberikan gambaran pengobatan yang paling
sesuai kepada pasien

TAHAP EVALUASI:
15. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

YA □ TIDAK
16. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
17. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Mencatat setiap laporan efek samping obat, melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
laporan tersebut, dan mensosialisasikan kepada petugas medis penulis resep untuk
memilihkan penobatan yang sesuai

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 55


18. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Petugas medis dapat mengetahui apa yang akan dilakukan bila menemui laporan efek
samping obat serta mampu mengatasi masalah terkait efek sampan obat yang terjadi

19. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Tentu ingin terus memperdalam lagi

20. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Masih kurangnya kesadaran pasien pentingnya melaporkan adanya efek samping obat yang
terjadi kepada petugas medis, hal ini dibuktikan dengan tidak adanya laporan kejadian efek
samping obat selama ini

21. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

 Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 56


REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1. 3.2 Melakukan telaah obat yang diresepkan 19 Noveber 19 Noveber
terkait dengan riwayat pengobatan dan 2017 2017
terapi terakhir yang dialami pasien
2. 6.1 Survey masalah obat di masyarakat 20 April 20 April 2018
2018
3. 2.3 Mengumpulkan informasi untuk 1 Februari 1 Februari
pengkajian efek samping obat 2019 2019
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lanjutkan sesuai keperluan !

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 57


LAMPIRAN-LAMPIRAN

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 58


LAMPIRAN DASAR

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 59


Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 60
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 61
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 63
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 65
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 66
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 67
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITAS


UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

Nomor : 232.E/445.5/SK.9 3/PWK/XI/2017

Revisi Ke : 0

Berlaku Tgl: 01 NOVEMBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG
Jl. REO REGO, DESA KAJONG, KECAMATAN REOK BARAT, KAB. MANGGARAI

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 68


PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG
Jl. REO REGO, DESA KAJONG, KECAMATAN REOK BARAT, KAB. MANGGARAI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG KABUPATEN MANGGARAI


NOMOR : 232.E/445.5/SK.9 3/PWK/XI/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, puskesamas wajib melakukan
proses akreditasi
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk Tim
Akreditasi UPTD Puskesmas Wae Kajong yang ditetapkan dengan keputusan kepala
UPTD Puskesmas Wae Kajong
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat
3. Permenkse No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Kepmenkes HK.02.02/52/2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 -2019
5. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktoral Bina Upaya Kesehatan Dasar, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, tahun 2014
6. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktoral Bina Upaya Kesehatan Dasar,
tahun 2015

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Membentuk tim akreditasi pada UPTD Puskesmas Wae Kajong Kabupaten Manggarai
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupkan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Dalam melaksnakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, Tim sebagaimana
dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala UPTD Puskesmas Wae
Kajong

KEEMPAT : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersbut diatas dibebankan pada anggaran

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 69


UPTD Puskesmas Wae Kajong tahun 2016

KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di Kajong
Pada tanggal : 01 November 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG
KABUPATEN MANGGARAI

YOSEPH CENTIS, A.Md., Kep.

LAMPIRAN I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wae Kajong

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 70


Nomor : 232.E/445.5/SK.9 3/PWK/XI/2017
Tanggal : 01 November 2017

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

1. Pokja I. Penyelengaraan Administrasi Manajemen (Admen)


- Ketua : Damasus Bahur
- Sekretaris : Karolina S. Juten, A.Md., Keb.
- Anggota :
 Yohana Ersa Lamak, A.Md.Keb.: BAB I
 Tarsisius Esong, A.Md. Ak. BAB II
 Melinda S. Gaspar, A.Md., Keb BAB III
2. Pokja II. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
- Ketua : Astrin Titorini S.KM
- Sekretaris : Henita Awes, A.Md., Keb.
- Anggota :
 Yuliana F. Murni, A.Md, Keb. BAB IV
 Yosefina Hartini, A.Md., Keb. BAB V
 Melania I. Hasiman, A.Md., Keb. BAB VI

3. Pokja III. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)


- Ketua : Rikardus Fendi, A.Md, Kep.
- Sekretaris : Marilan K. Lambut, A.Md., Keb.
- Anggota :
 Klemensia R. Kurniaty, A.Md., Kep. BAB VII
 Sultan., S.Si., Apt. BAB VIII
Maria B.P.S. Gawen S.Farm., Apt BAB VIII
 Maria B.P. S. Gawen, S.Farm., Apt BAB IX

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG


KABUPATEN MANGGARAI

YOSEPH CENTIS, A.Md., Kep.

LAMPIRAN II

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 71


Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wae Kajong
Nomor : 232.E/445.5/SK.9 3/PWK/XI/2017
Tanggal : 01 November 2017

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

TUGAS POKOK

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksnakan dan mengevaluasi peningkatan mutu
Puskemsas Wae Kajong melalui proses akreditasi puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu puskesmas
berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses yang dimaksud meliputi diseminasi/sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi
kepatuhanterhadap standar dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen - dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Adminstrasi Manajemen Puskesmas (Admen)
1. Kebijakan kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertaman
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / Manual Mutu
4. Pedoman / Panduan teknis yang terkait dengan manajemen\
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perncanaan Tingkat Puskesams (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).
7. Kerangka Acuan Kerja.

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing – masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana tahunan untuk masing – masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap - tiap UKM

C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)


1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

URAIAN TUGAS

1. Pokja I. Penyelengaraan Administrasi Manajemen (Admen)


- Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan manajemen puskesmas
- Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan / membuat dokumen master Bab I, II dan III
- Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi Puskesmas
Pada :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 72


- Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
- Bab II. Kepemimpinan Dan Manjemen Puskesmas (KMP)
- Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

2. Pokja II. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

- Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas.
- Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan / membuat dokumen master Bab IV, V dan
VI.
- Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi Puskesmas
Pada :

- Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)


- Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
- Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

3. Pokja III

- Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.
- Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan serta mengerjakan / membuat dokumen master Bab VII, VIII dan IX.
- Anggota : Merencanakan, Melaksanakan Dan Mengevaluasi Standar Akreditasi Puskesmas
Pada :

- Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


- Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
- Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG


KABUPATEN MANGGARAI

YOSEPH CENTIS, A.Md., Kep.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 73


PENILAIAN, PENGENDALIAN,
PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
OBAT
No.Dokumen :
….../445.5/SOP.03/PWK/II/2018
No.Revisi : -
SOP
Tgl Terbit : 05/02/2018
Halaman :1/2
YOSEPH CENTIS
PUSKESMAS NIP.19660319198801
WAE KAJONG 1 002

1. Pengertian Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat adalah


suatu kegiatan menilai dan memastikan tercapainya sasaran yang
diinginkan sesuai dengan strategi dan program yang telah ditetapkan,
sehingga tidak terjadi kelebihan dan kekurangan/kekosongan obat di unit
pelayanan kesehatan dasar.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penilaian,
pengendalian, penyediaan obat dan penggunaan obat.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 234.G/445.5/SK.03/PWK/II/2018
tentang Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Bina Obat
Publik dan Perbekalan Kesehatan, Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Di Puskesmas, 2009.
5. Alat dan Bahan 1. Alat : Alat Tulis Kantor
2. Bahan : Kartu Stok Obat
6. Prosedur/ 1. Petugas farmasi melakukan evaluasi terhadap ketersediaan obat
langkah- dengan menggunakan sistem kompilasi yaitu menghitung stok optimum
langkah semua item obat serta memperhatikan stok opname yang dibuat setiap
bulannya.
2. Petugas farmasi menggunakan hasil evaluasi untuk dijadikan dasar
dalam sistem perencanaan untuk menentukan jenis dan jumlah
sediaan farmasi dan alat kesehatan yang dibutuhkan di puskesmas.
3. Petugas farmasi melakukan pengendalian terhadap penggunaan obat
di puskesmas dan jaringan dengan memperhatikan LPLPO puskesmas
dan jaringan.
4. Petugas farmasi mengontrol penggunaan obat melalui Kartu Stok Obat,
Sensus Harian Apotek, register apotek, rekapitulasi SIKDA apotek
yang ditulis berdasarkan resep yang dibuat dokter atau tenaga

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 74


kesehatan yang sudah diberikan pendelegasian/penugasan Khusus.
5. Petugas farmasi melakukan kontroling penggunaan obat pasien rawat
inap dengan mengisi form penggunaan obat rawat inap pada masing-
masing status pasien serta mengkontrol pengeluaran melalui kartu
stok.
7. Diagram Alir -

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Gudang Obat, Ruang Pelayanan Obat, Jaringan, UGD, Rawat Inap

10. Dokumen Rekam Medis, LPLPO, Formularium Nasional, Register Pengeluaran


Terkait Obat Harian

11. Rekaman N Yang diubah Isi Tgl mulai


Historis o perubahan diberlakukan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 75


PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
OBAT
No.Dokumen :
264/445.5/SOP.03/PWK/II/2018
No.Revisi :
SOP
Tgl Terbit : 05/02/2018
Halaman :1/2
YOSEPH CENTIS
PUSKESMAS NIP.19660319198801
WAE KAJONG 1 002

12. Pengertian Penyediaan adalah proses pengadaan obat yang dibutuhkan di unit
pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan, permintaan,
penerimaan, penyimpanan, dan pendistribusian.
Penggunaan adalah proses peresepan dan penyerahan obat dan
informasi berdasarkan resep dokter atau petugas berkompeten yang telah
didelegasikan wewenang untuk menulis resep.
13. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penyediaan
dan penggunaan obat.
14. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 234.G/445.5/SK.03/PWK/II/2018
tentang Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai
15. Referensi 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Bina Obat
Publik dan PerbekalanKesehatan, Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Di Puskesmas, 2009.

16. Alat dan 3. Alat : Alat Tulis Kantor


Bahan 4. Bahan : Kartu Stok Obat
17. Prosedur/ 6. Penyediaan
langkah- Petugas farmasi melakukan langkah-langkah berikut :
langkah a. menyeleksi obat untuk menentukan jumlah obat, berdasarkan
metode konsumsi dan pola penyakit;
b. meminta obat rutin ke Dinas Kesehatan Kabupaten menggunakan
LPLPO;
c. menerima obat dari Dinas Kesehatan Kabupaten, memeriksa
kelengkapan serta kesesuaian jumlah fisik dengan SBBK lalu
mengisi Kartu stok obat;
d. menyimpan obat berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis, dan dirotasi
dengan sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 76


First Out);
e. mengarsipkan LPLPO dan SBBK;
f. menyediakan obat di sub unit pelayanan di puskesmas dan
jaringannya dengan sistem amfrahan dari tiap unit, dan mencatat
pada buku pengeluaran obat.
7. Penggunaan
Petugas farmasi menghitung penggunaan obat di puskesmas dan
jaringannya berdasarkan LPLPO dan Kartu Stok

18. Diagram Alir -

19. Hal-hal yang -


perlu
diperhatikan
20. Unit Terkait Gudang Obat, Ruang Pelayanan Obat, Poli Umum, Poli Gigi, KIA/KB,
UGD, Rawat Inap

21. Dokumen Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO), Surat Bukti
Terkait Barang Keluar (SBBK), Formularium Nasional, Register Pengeluaran
Obat Harian

22. Rekaman
N Yang diubah Isi Tgl mulai
Historis
o perubahan diberlakukan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 77


PERESEPAN, PEMESANAN, DAN
PENGELOLAAN OBAT
No.Dokumen :
26/445.5/SOP.03/PWK/II/2018
No.Revisi : -
SOP
Tgl Terbit : 07/02/2018
Halaman :1/4
YOSEPH CENTIS
PUSKESMAS NIP.19660319198801
WAE KAJONG 1 002

23. Pengertian 1. Peresepan adalah proses pengambilan keputusan pengobatan oleh


dokter berupa terapi obat yang diterima pasien dengan memperhatikan
ketepatan pasien, jenis obat, dosis, kekuatan, rute, waktu dan durasi
pengobatan.
2. Pemesanan obat atau permintaan obat adalah kegiatan yang
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan obat di Puskesmas.
3. Pengelolaan obat adalah proses kegiatan yang meliputi perencanaan,
permintaan, penyimpanan, distribusi, pengendalian penggunaan,
pencatatan, dan pelaporan.
24. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
25. Kebijakan 1. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
234./445.5/SK.101/PWK/II/2018 tentang Pengelolaan Sediaan Farmasi
Dan Bahan Medis Habis Pakai;
2. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
233./445.5/SK.98/PWK/II/2018 tentang Peresepan Obat di Puskesmas
Wae Kajong
26. Referensi 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Bina Obat
Publik dan PerbekalanKesehatan, Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Di Puskesmas, 2009.
27. Alat dan 5. Alat : Alat Tulis Kantor
Bahan 6. Bahan : Rekam Medis, Kertas resep, Kartu Stok
28. Prosedur/ 1. Peresepan Obat
langkah- a. Sebelum Penulisan Resep
langkah 1) Petugas penulis resep menegakkan diagnosis berdasarkan
gejala klinis, data laboratorium, dan pencitraan khas dari

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 78


masing-masing penyakit;
2) Petugas menentukan pilihan obat berdasarkan tujuan
pengobatan dan kondisi pasien, sesuai dengan Formularium
Puskesmas;
3) Petugas membandingkan daftar obat yang sedang digunakan
pasien dengan obat yang akan diresepkan, agar tidak terjadi
duplikasi obat atau kesalahan obat lainnya;
4) Petugas memperhatikan kemungkinan adanya kontra indikasi,
reaksi alergi, atau interaksi obat;
5) Petugas menuliskan terapi obat dalam rekam medis;
b. Penulisan Resep
1) Petugas menulis resep pada kertas resep;
2) Petugas menulis dengan tulisan yang jelas, dapat dibaca, dan
menggunakan istilah yang lazim digunakan;
3) Petugas memastikan kelengkapan resep;
c. Setelah Penulisan Resep
1) Petugas memeriksa kebenaran obat yang telah diresepkan;
2) Petugas memastikan bahwa obat yang diresepkan sesuai
dengan yang terccantum dalam rekam medis;
3) Petugas mengganti resep jika terjadi perubahan terhadap
instruksi pengobatan oleh Apoteker atau Tenaga Teknis
Kefarmasian;
2. Pemesanan atau Permintaan Obat
a. Petugas farmasi mengajukan LPLPO setiap bulan ke Dinas
Kesehatan melalui Instalasi farmasi Kabupaten;
b. Petugas farmasi menunggu pendistribusian obat oleh Instalasi
farmasi Kabupaten sesuai jadwal ;
c. Petugas farmasi melakukan permintaan khusus apabila terjadi
kekurangan obat;
3. Pengelolaan Obat
Petugas farmasi melakukan kegiatan berikut :
a. perencanaan kebutuhan obat;
b. permintaan obat ke Dinas Kesehatan melalui Instalasi Farmasi
Kabupaten;
c. penerimaan obat dari Instalasi Farmasi Kabupaten;
d. penyimpanan obat di Gudang Obat Puskesmas sesuai prosedur
penyimpanan;
e. pendistribusian obat ke sub unit pelayanan Puskesmas dan
jejaringnya setiap bulan, kecuali untuk Unit Gawat Darurat

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 79


dilakukan sesuai kebutuhan;
f. pengendalian obat yang meliputi pengendalian persediaan,
penggunaan, dan penanganan obat hilang;
g. pencatatan dan pelaporan.
29. Diagram Alir -

30. Hal-hal yang -


perlu
diperhatikan
31. Unit Terkait 1. Gudang Obat
2. Ruang Pelayanan Obat
3. Poli Rawat Jalan
4. Rawat Inap/UGD
5. Jaringan Puskesmas
32. Dokumen LPLPO, Surat Bukti Barang keluar (SBBK) dari Dinas Kesehatan
Terkait
33. Rekaman
N Yang diubah Isi Tgl mulai
Historis
o perubahan diberlakukan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 80


PENYIMPANAN OBAT
No.Dokumen:
267/445.5/SOP.03/PWK/II/2018
No.Revisi : -
SOP
Tgl Terbit : 16/02/2018
Halaman :1/3
YOSEPH CENTIS
PUSKESMAS NIP.19660319198801
WAE KAJONG 1 002

34. Pengertian Penyimpanan Obat adalah suatu kegiatan pengaturan terhadap obat yang
diterima agar aman (tidak hilang), terhindar dari kerusakan fisik maupun
kimia dan mutunya tetap terjamin, sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan.
35. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan obat.
36. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
234./445.5/SK.101/PWK/II/2018 tentang Pengelolaan Sediaan Farmasi
Dan Bahan Medis Habis Pakai.
37. Referensi 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Bina Obat
Publik dan PerbekalanKesehatan, Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Di Puskesmas, 2009.
38. Alat dan 7. Alat : Alat Tulis Kantor
Bahan 8. Bahan : Kartu Stok Obat
39. Prosedur/ 1. Petugas menerima obat dan memasukkannya ke dalam Gudang Obat;
langkah- 2. Petugas mengecek obat sesuai Surat Bukti Barang Keluar dari GFK;
langkah 3. Petugas menata obat di gudang sesuai bentuk dan jenis sediaan obat,
secara alfabetis, FIFO (First In First Out artinya obat yang lebih awal
masuk yang harus dikeluarkan lebih dahulu) dan FEFO (First Expired
First Out artinya obat yang lebih awal masa kadaluwarsanya yang
harus dikeluarkan lebih dahulu);
4. Petugas mencatat jumlah penerimaan, nomor batch dan tanggal
kadaluwarsa pada kartu stok gudang;
5. Petugas memisahkan penyimpanan obat dalam dengan obat luar;
6. Petugas menyimpan obat golongan narkotika dan psikotropika pada
lemari khusus (Lemari seluruhnya terbuat dari bahan kayu atau bahan
keras lainnya, yang memiliki dua pintu, dua kunci, dan masing-masing
kunci dipegang oleh petugas yang berbeda);
7. Petugas menyimpan vaksin, serum, suppositoria, dan beberapa jenis
obat tertentu pada lemari pendingin;

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 81


8. Petugas meletakkan golongan antibiotika dalam wadah tertutup rapat,
kering, dan terhindar dari cahaya matahari;
9. Petugas meletakkan cairan di rak bagian bawah;
10. Petugas meletakkan kardus di atas pallet;
11. Petugas menghindari menyimpan sediaan farmasi dengan kekuatan
yang berbeda dalam satu wadah;
12. Petugas mengisi kartu stok setiap pengeluaran;
13. Petugas memisahkan obat yang kadaluwarsa pada tempat/wadah
khusus dan diberi label “OBAT KADALUWARSA”.
40. Diagram Alir -

41. Hal-hal yang -


perlu
diperhatikan
42. Unit Terkait 1. Gudang Obat
2. Ruang Pelayanan Obat
3. Jaringan
4. Rawat Inap
43. Dokumen Rekam Medis, LPLPO
Terkait
44. Rekaman
Historis N Yang diubah Isi Tgl mulai
o perubahan diberlakukan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 82


PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)
No.Dokumen :
…./445.5/SOP.03/PWK/II/2018
SOP No.Revisi :-
TglTerbit : /02/2018
Halaman :1/2

YOSEPH CENTIS
PUSKESMAS NIP.19660319 198801
WAE KAJONG 1 002
45. Pengertian Pelayanan kefarmasian di rumah (Home Pharmacy Care) adalah
pelayanan kefarmasian yang diberikan kepada pasien yang dilakukan di
rumah khususnya untuk kelompok lanjut usia dan pasien dengan penyakit
kronis serta pasien dengan pengobatan paliatif.

46. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan kefarmasian


di rumah (Home Pharmacy Care)
47. Kebijakan KeputusanKepalaPuskesmas Nomor :
tentangpelayanan farmasi klinik
48. Referensi 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Bina Obat
Publik dan PerbekalanKesehatan, Pedoman Pengelolaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Di Puskesmas, 2009.
49. Alat dan 9. Alat : Alat Tulis Kantor
Bahan 10. Bahan : Lembar Nota Informed Consent
50. Prosedur/ 14. Petugas melakukan seleksi pasien melalui Patient Medication
langkah- Record (PMR) atau catatan pengobatan pasien;
langkah 15. Petugas menawarkan kepada pasien untuk dilakukan pelayanan
Pelayanan Kefarmasian di Rumah(Home Pharmacy Care);
16. Petugas mempelajari riwayat pengobatan pasien dari Patient
Medication Record (PMR) atau catatan pengobatan pasien:
17. Patugas dan pasien melakukan kesepakatan untuk melaksanakan
kunjungan ke rumah;
18. Petugas melakukan kunjungan rumah;
19. Petugas melakukan tindak lanjut dengan memanfaatkan sarana
kamunikasi yang ada atau kunjungan berikutnya secara
berkesinambungan;
20. Petugas melakukan pencatatan dan evaluasi pengobatan setelah
kunjungan dan tindak lanjut yang telah dilakukan.
51. Diagram Alir -

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 83


52. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
53. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Rawat Inap
3. Jaringan
54. Dokumen Format Dokumentasi Pelayanan Kefarmasian di Rumah, Lembar Nota
Terkait Informed Consent, Format Patient Medication Record (PMR), Format
Catatan Pengobatan Pasien.

55. Rekaman
Historis N Yang diubah Isi Tgl mulai
o perubahan diberlakukan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 84


BUKTI
ELEMEN PENILAIAN 8.2.1.1
“BUKTI PELAKSANAAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT”

“Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) yang berisi informasi Jumlah barang yang Jenis, Jumlah, dan tanggal kadaluarsa obat yang diterimah dari
Gudang Farmasi Kabupaten hasil dari permintaan Oleh puskesmas melalui LPLPO”
BUKTI
ELEMEN PENILAIAN 8.2.1.4
“BUKTI PELAKSANAAN PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT”

“Permintaan sediaan farmasi dan bahan medis pakai sebagai bentuk permintaan rutin dalam bentuk LPLPO bulanan dengan menghitung
kebutuhan obat (Kebutuhan = Stok Optimum-Sisa Stok) berdasarkan stok optimum (SO=Stok Kerja+Waktu Kekosongan Obat+Waktu Tunggu
Obat+Stok Penyangga)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 86


Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 87
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 88
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 89
BUKTI
ELEMEN PENILAIAN 8.2.3.2

“BUKTI PELAKSANAAN PENYIMPANAN OBAT”

Penataan Obat Tablet yang dipisahkan Tampak Bagian Dalam Tempat


dari ALKES dan Sediaan Cair di Penyimpanan Psikotropika di Lemari
Gudang Farmasi Narkotik dengan dua Pintu (dua kunci)

Kulkas Obat untuk penyimpanan Obat-


Penyimpanan obat berdasarkan bentuk
obat yang stabil pada suhu dingin (
sediaan, abjad, FIFO dan FEFO di Gudang
Suppositoria, Ovula, Methylergometrin,
Obat
Oksitosin, Epinefrin)

BUKTI
ELEMEN PENILAIAN 8.2.3.2

“BUKTI PELAKSANAAN PENYIMPANAN OBAT”


Kartu Stok Obat/Kartu kendali Obat untuk
Penataan Sediaan Padat di Lemari Obat
tempat mencatat jumlah penerimaan-
disusun berdasarkan Abjad dan diberi
pengeluaran, nomor batch, tanggal
Label LASA disertai Kartu Stok Obat
kadaluarsa di Gudang Farmasi dan
masing-masing Obat
Apotek

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 91


BUKTI
ELEMEN PENILAIAN 8.2.2.8

“BUKTI PELAKSANAAN PELAKSANAAN REKONSILIASI OBAT”

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 92


LAMPIRAN PENGADAAN OBAT JKN
LAPORAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI JKN TAHUN 2017
PUSKESMAS WAE KAJONG

KECAMATAN :REOK BARAT


KABUPATEN :MANGGARAI
PROVINSI :NTT Bulan: SEPTEMBER 2018

STOK SISA
NO NAMA OBAT SAT. TERIMA SEDIA PAKAI
AWAL STOK

1 Aciyclovir salep Tube


2 Albothyl cosentrat 30 ml Btl.
3 Aloclr kumur Btl.
4 Ambroxol Syr 30 mg/5 ml Btl.
5 Amlodipin 5 mg Tab.
6 Asam Askorbat 50mg tablet 12385
12.385 462 11.923
7 Amoxicillin 500 mg Tab. 15275 15275 14019
1.256
8 Besi Sulfat tablet 10030 7790
10.030 2.240
9 Betadin kumur 100 ml Btl.
-
10 Biolysin smart syr 60 ml Btl.
-
11 Bisolvon syr Btl.
-
12 Bisolvan tab.
-
13 Calcidol 60 ml Btl.
-
14 Cavicur tab.
-
15 Caviplex syr 60 ml Btl.
-
16 Curcuma plus Btl.
-
17 Deksametason 0,5 mg tab.
-
18 Dentorit 30 g Tube
-
19 Diapet tab.
-
20 Etil klorida Btl.
-
21 H2O2 Btl.
-
22 Lacto B saset
-
23 Lactulax syr 60 ml Btl.
-
24 Librozym tab.
-
25 Lysinku syr 100 ml Btl.
-
26 Neurodex tab.
-
27 Paracetamol 500 mg tab. 19481 18867
19.481 614
28 Pharmaton formula Kapsul

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 93


-

29 Piroxicam 20 mg tab.
-
30 Ranitidine 150 mg tab. 12216 10885
12.216 1.331
31 Thiamfilex tab.
-
32 Vitamin B-Kompleks tablet -
-

-
BMHP
-
33 Disposible 0,5 cc Pcs
-
34 Disposible 1 cc pcs
-
35 Disposible 3 cc pcs 901 901 758
143
36 Disposible 5 cc pcs 1.896 1896 1883
13
37 Handscoon no. 7,5 Pcs 41
-

-
REAGEN
-
38 Alat Pemeriksaan Gula Darah + Stik UNIT
-
39 Glas ionomer Set
-
40 Tes protein urin strip
-
41 Reagen urinalisis UNIT 10 10 10
ALKES -
42 Doppler Besar UNIT
-
43 Doplpler kecil UNIT -
-
44 Stetoskop UNIT 4 4 4
45 Tensi Meter Air Raksa UNIT
-
46 Tensi meter UNIT 4 4 4
-
47 Termometer UNIT 6
-

Mengetahui, Kajong,
Kepala Puskesmas Wae Kajong Petugas Kefarmasian

YOSEPH CENTIS, A.Md.,Kep Sultan, S.Si., Apt


NIP.19660319 198801 1 002

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 94


LAMPIRAN PENGADAAN JKN
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT JKN ANGGARAN TAHUN
2018
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KETERANGAN


A. OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) E-KATALOG
1 Allopurinol 100 mg Tablet 1000
2 Antasida DOEN tab Tablet 30.000
3 Biolysin sirup Botol 50
4 Bisolvon sirup Botol 50
5 Cavicur Tablet 10.000
6 Cetirizine 10 mg Tablet 10.000
7 Cefadroxyl 500 mg Capsul 1.000
8 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 1.000
9 CTM (Allergen) Tablet 20.000
10 Kalsium Laktat 500 mg (Novakal) Tablet 10.000
11 Lacto - B sachet 250
12 Metronidazole 500 mg Tablet 1.000
13 Miniaspi 80 mg Tablet 500
14 N-Acetylcystein 200 mg Kapsul 1000

15 Neurodex Tablet 20.000


16 Neurobion 5000 inj Ampul 200
17 Nifedipin Tablet 100
18 Omeneuron Tablet 5.000
19 Omeprazol 20 mg Kapsul 9.000
20 Paracetamol 500 mg Tablet 50.000
21 Paracetamol Drop Botol 100
22 Paracetamol Syrup 60 ml Botol 1.000
23 Piroxicam Tablet 5.000
24 Ranitidine 150 mg Tablet 10.000
25 Ranitidine Injeksi Ampul 300
26 Sukralfate Suspensi Botol 500
27 Sukralfate Tablet Tablet 500
28 Tremensa Sirup Botol 100
29 Ringer Laktat infus Botol 100
30 Ventolin Nebu Flacon 20
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI E-KATALOG
1 Antiseptic gel Botol 10
2 Catgut 3/0 Kotak @12 pcs 5
3 Folley Catether No 16 Buah 10
4 Folley Catether No 18 Buah 10
5 Iodium Povidon 1 L Botol 10
6 Maxter Exam Glove size M psg 1000
7 Maxter Exam Glove size L psg 1000
8 NGT Buah 20
9 Plastik Klip Obat Ukuran 13x8,7 cm Ball 10

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 95


10 Silk 3/0
REAGEN LAB
10 HB Sahli Buah 10
11 Reagen SGOT-SGPT (Elitech) Paket 10
12 Lanset Buah 500
13 Slide Dos 50
18 Spritus Liter 5
19 Alat Tes Kehamilan Dos 10
20 Alat Pemeriksaan Protein Urine Dos 10
21 Reagen Widal Paket 10
22 H2O2 Botol 2
C. ALAT KESEHATAN E-KATALOG
1 Timbangan Obat Digital pcs 1
2 Mortir & stamper pcs 9
3 Termometer Ruangan pcs 2
5 Mickrotois (Alat Ukur Tinggi Badan) pcs 10
Bein / elevator lurus ukuran
6 medium pcs 2
7 Bahan Tambalan Sementara (GIC) pcs 1
8 Scaller (alat pembersih karang gigi) Unit 1
10 Tensimeter pcs 5
11 Kanul oksigen Anak pcs 10
12 Kanul Oksigen Dewasa pcs 10
13 Masker oksigen Anak pcs 10
14 Masker oksigen Dewasa pcs 10
15 Nebulizer (Alat Nebulizer) unit 2
16 Hecting Set Set 5
17 Partus Set Set 5
18 Lemari Obat Buah 2
19 Alat Saturasi Buah 1
20 Rak Obat Buah 2
21 Stik Pemeriksaan pcs 2000
22 Stik Autochek Asam Urat 25 pcs/kotak 40
23 Stik Autochek Kolesterol 10 pcs/kotak 50

Kajong, 04 Oktober 2017


yang mengusulkan
1. Pengelola Obat 2. Bendahara JKN

Sultan, S.Si., Apt Melinda S. Gaspar


NIP.19910713201704 2 001

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 96


LAMPIRAN KEGIATAN EDUKASI KELOMPOK

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 97


Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 98
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 99
DOKUMENTASI KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK PASIEN
“DEMONSTRASI PEMBUATAN OBAT TRADISIONAL PENYAKIT PTM”
MEI 2019

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 100


Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 101
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 102
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 103
LAMPIRAN
PEMBELAJARAN DAN
PENGABDIAN

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 104


Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 106
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 107
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 108
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 109
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 110
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 111
Puskesmas Wae Kajong
FARMASI

GIZI BURUK
NAMA :

NPM : 09.211.40.64
SMSTR : VI_B

Apakah gizi buruk itu. . ? ? ?

Gizi buruk (Malnutrition) adalah suatu istilah teknis yang umumnya dipakai oleh kalangan gizi, kesehatan dan kedokteran. Gizi buruk adalah
bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Gizi buruk membawa dampak bukan hanya pada kehidupan anak-anak yang
masih berusia muda, akan tetapi saat ini telah terjadi pada hampir semua golongan umur.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 113


POSTER DAGUSIBU 2019

Anda mungkin juga menyukai