IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG KAB. INDRAMAYU
Sekretarian : Jl. Murah Nara No. 7 Sindang-Indramayu

LAMPIRAN KEBUTUHAN OBAT BAKSOS PENGOBATAN MASSAL 24 November 2019 Sasaran 269 orang

NO NAMA OBAT / ALKES BANYAKNYA

1 Acetyl cysteine (Batuk mukolitik ) 5
2 Asam Mefenamat tab 500 mg 5
3 Allopurinol tab 100 mg 3
4 Amoksisillin kap 500 mg 7
5 Amoxicillin kap 250 mg 5
6 Amoksisillin syr 125 mg 25
7 Asiclovir krim kulit 5 % 30
8 Asiklovir tab 400 mg 7
9 Amlodipin 5 mg 5 (1: 30 blister)
10 Antapulgit / Antidest 3
11 Asam Askorbat tab 50 mg (vit c) 2
12 Antifungi doen 48
13 Antasida Doen 15
14 Betamethasone Krim kulit 0,1% 75 (1=25)
15 Bacitracin Salep 75 (1-25)
16 Bedak Salicyl 50
17 Cetirizine tab 5
18 Cloramfeniramine Maleat (CTM) 7
19 Ciprofloxacin 500mg 2
20 Clindamicin 150 6
21 Cotrimoksazol tab 10
22 Cotrimoksazole syr 25
23 Captopril 12,5 10
24 Captopril 25 mg 10
25 Chloramfenikol tetes telinga 25
26 chlorampeniciol tetes mata ( decacetine) 50
27 Chloramfenikol kps 500mg 5
28 Calsium Laktat 7
29 Deksamethasone tab 7
30 Domperidone tab 7
31 Domperidone syr 25
32 Digoksin tab 2
33 Furosemid 2
34 Gliseril Guayakolat (GG) 5
35 Glibenklamide 5mg 7
36 Garam Oralit 2
37 Genoin tetes mata 1 (1:24)
38 Genoin salep mata 1 (1:48)
39 Griseovulvin 5
40 hemerogard 7 (1:30)
41 Hidroklortiazida tab 7
42 Hidrokortisone acetat krim kulit 2, 5 % 2 (1:24)
43 Hemafort multivitamin mineral 3
44 Ibuprofen tab 400 mg 5
45 Ibuprofen tab 200 mg 5
46 Isosorbide Dinirat 1
47 Ketokonazole tab 3
48 Metformin 500mg 10
49 Metronidaole syr 25
50 Metronidazole 500 mg 5
51 Miconadazole krim kulit 2 % 2 (1:24)
52 Natrium Diklofenak tab 25 mg 5 (1=50)
53 Natrium Diklofenak tab 50 mg 5 (1=50)
54 Nystatin tablet vagina 1
55 Nystatin tab 2
Obat batuk syr (dekstrofen: dekstrometofen,
56 phenylphrine, dexclopheniramine ) 75
57 Omeprazole kps 7 (1=30)
58 Oxytetracyline Salep mata 1 % 1 (1=25)
59 Oxytetracyline Salep Kulit 3 % 1
60 Parasetamol tab 500 mg 15
61 Parasetamol Syr 120mg 25
62 Piroxicam tab 3
63 Prednisone tab 5
64 Phytomenadione tab 2
65 Ranitidin tab 7
66 Simvastatin tab 10 mg 5
67 Salbutamol tab 2 mg 5
68 Sianokobalamin (B.12) tab 7
69 Salp 2-4 1 (1:24)
70 seltifort syr 25
71 Tetracyline 500mg 7
72 Tiamine HCL (B.1 ) tab 7
73 Vertivom tab 5
74 Vitamin B-Komplex 10
75 vitamin B 6 7
76 Vitamin B12 7
77 Zink tab 7

Ketua IDI Cab. Indramayu

dr.Hj.Titin Ning P.MHKes

NPA.121689549
ESIA
CIATION)
AYU
g-Indramayu

AL 24 November 2019 Sasaran 269 orang

Satuan
Bok
Bok
Bok
Bok
Bok
Botol
buah
Bok
bok
bok
botol
pot
bok
buah
buah
buah
bok
bok
bok
bok
bok
botol
bok
bok
buah
buah
bok
bok
bok
bok
botol
bok
bok
Botol
bok
dus
box
dus
bok
bok
bok
dus
bok
bok
bok
bok
bok
bok
 botol
bok
dus
bok
bok
bok
bok

botol
bok
bok
dus
bok
botol
bok
bok
botol
bok
bok
bok
bok
dus
botol
bok
bok
bok
bok
bok
bok
bok

IDI Cab. Indramayu

tin Ning P.MHKes

NPA.121689549
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramyu Kode Pos 45251

SURAT PERMOHONAN
Pendistribusian Obat & Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Diluar RKO di Karenakan Adanya Kebutuhan Lebih dari RKO yang dibuat

NO NAMA OBAT / ALKES BANYAKNYA

1 Parasetamol 500 mg 30,000
2 Ibuprofen 400 mg 10,000
3 Amoksisilin 500 mg 10,000
4 Kotrimoksazol Syr 500
5 Hustab 200
6 Cetirizine 5000
7 Asam Mefenamat 500 mg 3000
8 Salbutamol 500
9 Tiamin Hcl 5000
10 Zink Tab 1000
11 Etanol 70% 100 ml 50
12 Etanol 70 % 1000 ml 5
13 Kasa 16 X 16 320
14 Balon Penghisap / Penghisap Mekanik 1
15 Kateter Penghisap No. 5F 1
16 Kateter Penghisap No. 6F 1
17 Kateter Penghisap No. 8F 1
18 Kateter Penghisap No. 10F 1
19 Kateter Penghisap No. 12F 1
20 Kateter Penghisap No. 14F 1
21 Pipa Lambung No. 8F 2
22 Fenobarbital 60, 65 atau 130 mg /cc 5
23 Dextrose 10 % 550 ml 5
24 Ampicillin 10 mg / cc 10
25 Gentamicin 10 mg / cc 10
26 Cateter Umbilical 3F 1
27 Cateter Umbilical 5F 1
NO NAMA OBAT / ALKES BANYAKNYA
28 Sarung Tangan Steril No. 6 10
29 Sarung Tangan Steril No. 6.5 10
30 Sarung Tangan Steril No. 7 20
31 Sarung Tangan Steril No. 7.5 10
32 Sarung Tangan Steril No. 8 10
33 Three Way Stopcock 4
34 Spuit 2.5 Ml 100
35 Suction Kateter Ukuran 18 2
36 Atropine Sulfate 5
37 Dextrose 40 % 5
27 Diphenhydramin 5
28 Sodium Bicarbonat 8, 4 2
29 Calcium Gluconas 2
30 Abocat / IV Cateter No. 16 2
31 Jarum Chromic Catgut No. 3,0 5
32 Jarum Chromic Catgut No. 2,0 5
33 Spuit No. 2,5 cc 10
34 Handscoon Non Steril Size M 600

Indramayu , Mei 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cantigi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas Cantigi

H. WARNO, SKM
NIP. 19791229 200701 1 002 Wastono , S.Kep.Ners
NIP. 19770603 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramyu Kode Pos 45251

SURAT PERMOHONAN
Pendistribusian Obat & Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Diluar RKO di Karenakan Adanya Kebutuhan Lebih dari RKO yang dibuat

NO NAMA OBAT / ALKES BANYAKNYA

1 Amoksisillin kps 250 mg 10,000
2 Amoksisillin kap 500 mg 15,000
3 Amlodipin tab 5 mg 900
4 Amoksisillin Sirup 1000
5 Aminophyllin tab 200 mg 500
6 Anti Diare 2000
7 Asam Askorbat tab 50 mg 5000
8 Asam Mefenamat tab 500 mg 5000
9 Cat gut 60
10 Cetirizine tab 10 mg 5000
11 Deksamethasone tab 0,5 mg 10000
12 Domperidone tab 10 mg 5000
13 Domperidone Sirup 200
14 Etanol 100 50
15 Etanol 1000 10
16 Fitomenadion tab 1000
17 Garam Oralit 600
18 Gentian Violet 48
19 Glibenclamid 500
20 Handscoond Steril no.7 100
21 Herbakof Sirup 500
22 Hustab Sirup 500
23 Ibuprofen tab 400 mg 5000
24 Kasa 18x22 200
25 Kasa 16x16 160
26 Klorampheniramine Maleat tab ( CTM ) 10000
27 Kotrimoksazole Sirup 500
28 Natrium Diklovenak tab 50 mg 1500
29 Parasetamol Sirup 1008
30 Parasetamol tab 500 mg 20000
31 Poli Cateter no.18 50
32 Ranitidin tab 150 mg 3000
33 Salbutamol tab 2 mmg 500
34 Tiamin HCL (B.1) 5000

Indramayu , 2018
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cantigi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas Cantigi

H. WARNO, SKM
NIP. 19791229 200701 1 002 Wastono , S.Kep.Ners
NIP. 19770603 199803 1 003