ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA Ny.

E UMUR 29 TAHUN P2002 Ab000

DENGAN NYERI PERINIUM
DI RSUD LAWANG

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 6

DEWI SEVIA BETA

GARDIS YOVITA UNGGE

REBECCA FEBRIANA

TIA FILADELVIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

Jl.R.PANJI SUROSO NO.6 MALANG,48097,FAX.(0341)488763

Telp.(034)488762
TAHUN AJARAN 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-Nya saya dapat menyelesaikan makalah tentang“ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA Ny. E UMUR 29 TAHUN P2002 Ab000 DENGAN NYERI PERINIUM DI RSUD
LAWANG”.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah asuhan kebidanan nifas dan menyusui
dan tidak lupa saya juga mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Mulyohadi Sungkono, SpOG (K), selaku Pembina Yayasan Kendedes Malang.

2. drg. Suharwati, selaku Ketua Yayasan Kendedes Malang.

3. dr. Endah Puspitorini, MScIH., DTMPH, selaku PLH Ketua Yayasan Kendedes Malang.

4. Dr. Edi Murwani, AMd.Keb., SPd., MMRS, selaku Ketua STIKes Kendedes Malang.

5. Lilik Winarsih, SST., M.Keb, selaku Ketua Progam Studi Diploma III Kebidanan STIKes
Kendedes Malang.

6. Eka Yuni Indah Nurmala, SST., M.Keb, selaku Wakil Ketua I STIKes Kendedes Malang.

7. Riski Akbarani,SKM.,M.Kes, selaku Wali Kelas Lily STIKes Kendedes Malang.

8. Eva Inayatul Faiza, SKM.,M.Kes selaku dosen PJMK mata kuliah asuhan kebidanan dan
menyusui.

Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini karena
keterbatasan kemampuan dan waktu. Untuk itu mohon masukan yang positif demi kesempurnaan
penyusunan makalah ini. Terimakasih.

Malang, 10 Oktober 2029

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................................................... ii
BAB I ...................................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................................................. 1
1.2 Tujuan ........................................................................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan Umum ........................................................................................................................ 2
1.2.2 Tujuan Khusus ........................................................................................................................... 2
1.3 Manfaat ......................................................................................................................................... 2
1.1.2 Mahasiswa.............................................................................................................................. 2
1.1.3 Bagi petugas kesehatan .......................................................................................................... 2
1.1.4 Bagi masyarakat ..................................................................................................................... 2
1.4 Metode Penulisan .......................................................................................................................... 3
1.5 Sistematika Penulis ....................................................................................................................... 3
BAB II..................................................................................................................................................... 4
TINJAUAN TEORI ................................................................................................................................ 4
2.1 Tinjauan Umum Tentang Masa Nifas ........................................................................................... 4
2.1.1 Pengertian Nifas ..................................................................................................................... 4
2.1.2 Tujuan Asuhan Masa Nifas .................................................................................................... 4
2.1.3 Tahapan Masa Nifas............................................................................................................... 4
2.1.4 Perubahan Fisiologis Masa Nifas ........................................................................................... 5
2.1.5 Perubahan Psikologis Masa Nifas .......................................................................................... 7
2.1.6 Perawatan dan Pengawasan Masa Nifas Akivitas Seksual .................................................... 8
2.2 Tinjauan Tentang Ruptur Perineum .............................................................................................. 9
2.2.1 Pengertian .............................................................................................................................. 9
2.2.2 Patofisiologis........................................................................................................................ 10
2.2.3 Manifestasi klinik................................................................................................................. 10
2.2.4 Penatalaksanaan medik ........................................................................................................ 10
2.3 Tinjauan Umum Tentang Manajemen Asuhan Kebidanan ......................................................... 10
2.3.1 Pengertian ............................................................................................................................ 10
2.3.2 Tahapan dalam manajemen kebidanan menurut Helen Varney ......................................... 10
BAB III ................................................................................................................................................. 16

ii
TINJAUAN KASUS ............................................................................................................................. 16
I. Pengkajian Data ........................................................................................................................ 16
II . Identifikasi Diagnosa dan Masalah ............................................................................................. 19
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial ............................................................................. 19
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera .................................................................................................... 19
V. Intervensi...................................................................................................................................... 19
VI. Implementasi............................................................................................................................... 20
VII. Evaluasi ..................................................................................................................................... 22
BAB IV ................................................................................................................................................. 23
PEMBAHASAN ................................................................................................................................... 23
BAB V .................................................................................................................................................. 24
PENUTUP ............................................................................................................................................ 24
A.Kesimpulan ................................................................................................................................... 24
B.Saran .............................................................................................................................................. 24
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 25

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masa nifas (puerperineum) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar
dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum
hamil). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu atau 42 hari.
Selama masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu akan mengalami banyak
perubahan, baik secara fisik maupun psikologis sebenarnya sebagian besar bersifat
fisiologis, namun jika tidak dilakukan pendampingan melalui asuhan kebidanan maka
tidak menutup kemungkinan akan terjadi keadaan patologis. (Ari Sulistiawati, 2015).
Masa ini merupakan masa yang cukup penting bagi tenaga kesehatan untuk
selalu melakukan pemantauan karena pelaksanaan yang kurang maksimal dapat
menyebabkan ibu mengalami berbagai masalah, bahkan dapat berlanjut pada
komplikasi masa nifas, seperti sepsis puerperalis. Jika ditinjau dari penyebab kematian
para ibu, infeksi merupakan penyebab kematian terbanyak nomor dua setelah
perdarahan sehingga sangat tepat jika para tenaga kesehatan memberikan perhatian
yang tinggi pada masa ini. Adanya permasalahan pada ibu akan berimbas juga kepada
kesejahteraan bayi yang dilahirkannya karena bayi tersebut tidak akan mendapatkan
perawatan maksimal dari ibunya. Dengan demikian, angka morbilitas dan mortalitas
bayi pun akan meningkat.

1
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Dapat melakukan Asuhan Kebidanan Masa Nifas pada Ny”E” dengan nyeri perineum
di RSUD Lawang dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan sesuai
dengan wewenang bidan.
1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan kebidanan pada masa nifas diharapkan:
1.1.1.1 Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian dan analisa data dasar terhadap
klien yang meliputi data subjektif dan data data objektif secara komprehensif.
1.1.1.2 Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa/ masalah berdasarkan data
subjektif dan data objektif.
1.1.1.3 Mahasiswa dapat mengantisipasi masalah potensial yang mungkin terjadi.
1.1.1.4 Mahasiswa dapat mengidentifikasi kebutuhan segera pada kilen jika terjadi
masalah potensial.
1.1.1.5 Mahasiswa mampu melakukan suatu perencanaan yang akan dilaksanakan
pada klien.
1.1.1.6 Mahasiswa dapat melakukan tindakan sesuai dengan rencana yang tepat.
1.1.1.7 Mahasiswa dapat mengevaluasi semua tindakan yang sudah dilakukan.
1.1.1.8 Mahasiswa mampu mendokumentasi asuhan kebidanan secara menyeluruh
1.3 Manfaat
1.1.2 Mahasiswa
Sebagai bahan masukan bagi petugas kesehatan utamanya bidan dalam upaya
menurunkan angka kematian ibu khususnya mengenai asuhan masa nifas dengan
nyeri perineum.
1.1.3 Bagi petugas kesehatan
Petugas kesehatan dapat memberikan pelayanan yang baik pada klien dalam hal
asuhan kebidanan masa nifass sehingga dapat meningkatkan KIE dengan jelas
kepada kilen.
1.1.4 Bagi masyarakat
Dapat mengatur jarak kelahiran dan dapat merencanakan jumlah anak yang
diinginkan oleh suatu negara.

2
1.4 Metode Penulisan
1.1.2 Wawancara
Yaitu dengan melakukan tanya jawab secara langsung kepada klien atau
keluarganya.
1.1.3 Observasi
Yaitu dengan melakukan pemantauan dan melihat tindakan yang dilakukan klien.
1.1.4 Praktek langsung
Yaitu dengan melakukan tindakan yang dilakukan pada klien secara langsung.
1.1.5 Dokumentasi status
Yaitu dengan cara melihat pada pencatatan data, pendokumentasian mengenai klien
di puskesmas.
1.1.6 Studi kepustakaan
Yaitu dengan membaca dan meninjau kasus yang diangkat pada buku atau literatus
yang ada.
1.5 Sistematika Penulis
Penyusun asuhan kebidanan ini terbagi menjadi 5 bab yaitu:
BAB I PENDAHULUAN
Berisi tentang latar belakang, tujuan metodologi penulis dan sistematika
penulis.
BAB II TINJAUAN TEORI
Isi berupa cuplikan/ rujukan teori, konsep yang memiliki relevensi dengan
asuhan kebidanan yang diberikan beserta konsep teori manajemen kebidanan
sesuai dengan kasus yang dihadapi.
BAB III TINJAUAN KASUS
Berisi tentang pengkajian data, identifikasi diagnosa/ masalah, identifikasi
masalah potensial, identifikasi kebutuhan segera, intervensi, implementasi,
evaluasi dan catatan perkembangan.

BAB IV PEMBAHASAN
Berisi tentang kesenjangan antara teori dan praktek.
BAB V PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran.

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI
2.1 Tinjauan Umum Tentang Masa Nifas
2.1.1 Pengertian Nifas
a. Masa nifas(puerperium) adalah setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama
kira-kira 6 minggu (Saleha, 2009)
b. Masa nifas adalah masa sesudah kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang
diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil
dengan waktu pada kondisi tidak hamil (Muhaeminah 2003)
c. Periode pasca partum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin
(menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita
pada kondisi tidak hamil (Varney 2007, 958)
d. Masa nifas (puerperium) adalah dimulaii setelah plasenta lahir dan berakhir ketika
alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, dan berlangsung selama
kira-kira 6 minggu (Saifuddin, 2006)

2.1.2 Tujuan Asuhan Masa Nifas

Asuhan kebidanan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yang diberikan
pasien mulai dari saat setelah lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuh dalam
keadaan seperti sebelum lahir atau mendekati keadaan sebelum hamil. Adapun tujuan
dari pemberian Asuhan Kebidanan dalam masa nifas adalah sebagai berikut:

a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologi

b. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau
merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan diri, nutrisi, keluarga
berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi
sehat
d. Memberikan pelayanan KB (Saifuddin, 2006)

2.1.3 Tahapan Masa Nifas

a. Puerperium dini
Merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan berdiri
dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam, dianggap bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.

4
b. Puerperium intermedial
Merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia, yang lamanya sekitar
6-8 minggu
c. Remote puerperium
Merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila
selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat
sempurna dapat berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan
tahunan.

2.1.4 Perubahan Fisiologis Masa Nifas

a. Perubahan pada sistem reproduksi
1) Involusio atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus
kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini
dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus
2) Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina
dalam masa nifas
a) Lochia rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium
selama 2 hari masa persalinan
b) Lochia sanguilenta: berwarna coklat, sedikit darah dan lendir. Hari
ketiga sampai ketujuh pasca persalinan.
c) Lochia serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada
hari ke 7 – 14 pasca persalinan
d) Lochia alba : cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan
(Muchar, 1998)
3) Uterus
Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah
plasenta lahir, tinggi fundus uteri ± 2 jari dibawah pusat dan beratnya kira-
kira 200 gram.
4) Serviks
Setelah persalinan bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna
merah kehitaman. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk ke rongga
rahim, setelah 2 jam dapat dilalui 1 jari

5
 5) Vulva dan vagina
Mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses
persalinan dan akan kembali secara bertahap dalam 6 – 8 minggu post
partum. Penurunan hormon estrogen pada masa postpartum berperan
dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae.
6) Endometrium
Timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi
plasenta.
7) Rasa sakit (after pains)
Disebabkan oleh kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca
persalinan.

b. Perubahan pada payudara

Pada semua wanita hamil yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara
alami. Proses menyusui mempuyai 2 mekanisme fisiologis, yaitu:

Selama 9 bulan kehamilan, jaringan payudara tumbuh dan menyiapkan

fungsinya untuk menyediakan makanan bagi bayi baru lahir. Setelah melahirkan
ketika hormon yang dihasilkan tidak ada lagi untuk menghambat kelenjar pituitary
akan mengendur prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hari ke-3 setelah melahirkan,
efek prolaktin pada payudara mulai bisa dirasakan. Pembuluh darah payudara menjadi
bengkak terisi darah sehingga timbul rasa hangat, bengkak dan sakit. Sel-sel yang
menghasilkan ASI juga mulai berfungsi.

c. Perubahan tanda-tanda vital

1) Tekanan darah
Setelah melahirkan banyak wanita yang mengalami peningkatan tekanan darah
sostolik dan diastolik yang kembali secara spontan ke tekanan darah sebelum
hamil selama beberapa hari.
2) Suhu
Suhu maternal kembali normal dari suhu yang sedikit meningkat selama
periode intrapartum dan stabil 24 jam pascapartum
3) Nadi

6
 Denyut nadi yang meningkat selama persalinan akhirnya kembali normal
setelah beberapa jam pertama pascapartum.
4) Pernapasan
Fungsi pernapasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama
pascapartum. Nafas pendek, cepat atau perubahan lain memerlukan evaluasi
adanya kondisi-kondisi seperti kelebihan cairan, eksaserbasi asma dan
embolus paru (Varney, 2007)
d. Perubahan sistem pencernaan
Biasanya mengalami obtipasi setelah melahirkan anak. Hal ini disebabkan karena
pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan
kolon menjadi kosong, pengeluaran yang berlebihan pada waktu persalinan
(dehidrasi), kurang makan, haemoroid, laserasi jalan lahir.
e. Perubahan sistem perkemihan
Hendaknya BAK dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang puerperium
mengalami sulit BAK, karena sfingter utetra ditekan oleh kepala janin dan spasme
oleh iritasi muskulus sfingter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya
edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan.
f. Perubahan sistem muskuloskeletal
Ligamen, fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan.
Setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena
ligamen rotondum menjadi kendor.
g. Perubahan sistem kardiovaskuler
Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300 – 400 cc. Bila kelahiran
melalui sectio caesaria kehilangan darah dua kali lipat. Perubahan terdiri dari
volume darah dan haemokonsentrasi. Apabila pada persalinan pervaginam akan
naik dan pada sectio caesaria cenderung stabil dan kembali normal setelah 4 -6
minggu.

2.1.5 Perubahan Psikologis Masa Nifas

Secara psikologis, setelah melahirkan seorang ibu akan merasakan
gejala psikiatrik demikian pula pada masa menyusui. Penting sekali seorang
bidan untuk mengetahui tentang penyesuaian psikologis yang normal sehingga

7
ia dapat menilai apakah seorang ibu memerlukan asuhan khusus pada masa
ini, suatu variasi atau penyimpangan dari penyesuaian yang normal yang
umum terjadi (Wulandari, 2009)
Hal- hal yang membantu ibu dalam beradaptasi pada masa nifas
adalah:
1) Fungsi yang mempengaruhi untuk sukses dan lancarnya masa
transisi menjadi orangtua
2) Respon dan dukungan keluarga dan teman dekat
3) Riwayat pengalaman ibu melahirkan sebelumnya
4) Harapan, keinginan, dan aspirasi sebelum hamil dan melahirkan
Periode ini di ekspresikan oleh Reva Rubin yang tejadi pada tahap
berikut:
a. Taking In
Terjadi 1-2 hari setelah persalinan, biasanya masa pasif dan sangat
bergantung pada orang lain, fokus perhatian terhadap tubuhnya, ibu
lebih mengingat pengalaman melahirkan dan persalinan yang
dialami, serta kebutuhan tidur dan nafsu makan meningkat
b. Taking Hold
Berlangsung 3-4 hari post partum, ibu lebih berkonsentrasi pada
kemampuannya dalam menerima tanggung jawab sepenuhnya
terhadap perawatan bayi
c. Letting Go
Dialami setelah ibu dan bayi tiba dirumah. Ibu mulai secara penuh
menerima tanggung jawab sebagai “seorang ibu” dan menyadari
atau merasa kebutuhan bayi sangat bergantung pada dirinya
(Saleha, 2009)

2.1.6 Perawatan dan Pengawasan Masa Nifas Akivitas Seksual

Aktivitas seksual yang dilakukan ibu nifas harus memenuhi syarat sebagai
berikut:
a. Secara fisik, aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah
berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina
tanpa rasa nyeri.

8
 b. Banyak budaya dan agama yang melarang untuk melakukan hubungan
seksual sampai masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6
minggu setelah kelahiran. Keputusan bergantung pada pasangan yang
bersangkutan.

2.2 Tinjauan Tentang Ruptur Perineum

2.2.1 Pengertian
Ruptur adalah robekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan
(Mochar, 2004). Ruptur perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan
tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi
digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut
arkus pubis lebih kecil dari pada biasanya, kepala janin melewati pintu bawah panggul
dengan ukuran lebih besar daripada sirkum ferenta suboksiput bregmatika.

Adapun 3 ruptur yaitu:

a. Ruptur perineum derajat 1

Hanya pada selaput lendir vagina tanpa mengenai kulit perineum
b. Ruptur perineum derajat 2
Terjadi pada selaput lendir vagina, otot perineum, kecuali sfingter ani
c. Ruptur perineum derajat 3
Terjadi pada perineum sampai otot sfingter ani
d. Sfingter ani derajat 4
Terjadi pada perineum sampai dengan otot sfingter ani dan mukosa rectum
(Wiknjosastro, 2006)
Faktor penyebabnya dari ibu:
a. partus presipitatus
b. primigravida
c. vrikosa pada pelvis maupun jaringan otot perut perinuem dan vagina
Faktor penyebabnya janin:
a. kepala dan janin terlalu besar
b. presentasi defleksi (puncak kepala, dahi dan muka)
c. letak sungsang dan after coming head
d. distosia bahu

9
 2.2.2 Patofisiologis
Klinik terjadi robekan perineum yaitu karena desakan tiba-tiba dan terlalu
cepat kepala janin lahir serta karena pergerakan pada vulva membuat integritas
menjadi rusak.

2.2.3 Manifestasi klinik

a. Gelisah
b. Nadi menjadi cepat
c. Pernapasan cepat
d. Pucat dan keringat dingin
e. Segmen bawah uterus menegang
f. Perdarahan pervagina

2.2.4 Penatalaksanaan medik

a. Penjahitan luka
b. Pemberian analgenik
c. Pemberian obat penambah darah
d. Vitamin
e. Pemberian anti biotik

2.3 Tinjauan Umum Tentang Manajemen Asuhan Kebidanan

2.3.1 Pengertian
Manajemen kebidanan adalah satu metode pendekatan pemecahan masalah
yang digunakan oleh bidan dalam proses pemecahan masalah dalam
pemberian pelayanan asuhan kebidanan, atau merupakan proses pemecahan
masalah yang digunakan oleh bidan serta terorganisir melalui tindakan logika
dalam pemberian pelayanan.

2.3.2 Tahapan dalam manajemen kebidanan menurut Helen Varney

I. PENGKAJIAN
Tanggal : Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian pada klien
Jam : Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian pada klien
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama :Nama ibu dan suami untuk mengenal, memanggil dan menghindari
terjadinya kekeliruan

10
 Umur : Untuk mengetahui keadaan apakah itu termasuk usia diatas 35 tahun, bila
usia ibu lebih dari 35 tahun kita dapat memberi KIE pada ibu untuk tidak
hamil lagi atau untuk melakukan KB yang jangka waktunya lama
(IUD/implan) atau MOW.(Pudiknakes, 2009:143)
Agama : Ditanyakan untuk mengtahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
pasien terhadap asuhan yang diberikan. Dengan diktehuinya agama pasien,
akan memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan
asuhan kebdianan.

(Depkes RI, 2010 : 14)

Suku bangsa : Untuk mengtahui dari suku mana ibu berasal dan memudhakan dalam
memberikan komunikasi antara petugas kesehatan dan ibu untuk
mengadakan persiapan dan agar nasehat kita nanti dapat diterima dan
dimengerti oleh ibu/keluarga.
Pendidikan :Tingkat penyampaian komunikasi yang diberikan tergantung pada
tingkat penegtahuan, dan sebagai dasar dalam memberikan asuhan
dengan hal ini sangat mempengaruhi keefektifan dalam memberikan
asuhan kepada klien.
Pekerjaan :Untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien
dan apakah pekerjaan ibu/suami dapat mempengaruhi kesehatan klien
atau tidak.
Penghasilan : Untuk mengetahui status ekonomi penderita dan mengetahui pola
kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan klein.
Alamat :Untuk mengetahui tempat tinggal klien dan menilai apakah
lingkungan cukup aman bagi kesehatannya serta mempermudah untuk
melakukan kunjungan ulang.
2. Alasan datang
Mengetahui alasan klien mengapa datang ke klinik yaitu untuk memeriksaan
keadaannya setelah melahirkan.
3. Keluhan utama
Mengetahui keluhan yang dirasakan klien saat ini
4. Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini apakah merupakan
kontraindikasi kontrasepsi suntik atau tidak. Seperti perdarahan pervaginam yang

11
 belum jelas penyebabnya, menderita kankker payudara, Diabetes Melitus, dan
hipertensi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular atau
tidak, pakah penyakit keturunan yang dapat mempengaruhi efektifitas
kontrasepsi.Seperti kanker payudara, Diabetes Melitus dan hipertensi.
6. Riwayat haid
Untuk mengetahui umur berapa pertama kali ibu mendapatkan haid, bagaimana
siklusnya, lama haid, banyaknya darah haid serta flour albus sehingga diketahui
keadaan alat reproduksi ibu apakah ada kelainan atau tidak.
7. Riwayat perkawinan
Meliputi berapa kali menikah, berapa lama, dan berapa usia pertama kali ibu menikah
dan apakah ibu berganti-ganti pasangan atau tidak ( apakah ibu memiliki resiko dalam
IMS atau tidak ).
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Untuk mengetahui bagaimana kehamilan, persalinan dan nifas yang terdahulu apakah
pernah ada komplikasi atau penyulit dan apakah berjalan dengan baik.
9. Pola kebiasaan sehari-hari
Sangat penting ditanyakan untuk mengetahui pola nutrisi, eliminasi, istirahat,
aktifitas, personal hygiene, rekreasi, dan kebiasaan yang dilakukan ibu selama
dirumah.
10. Data psikososial
Untuk mengetahui psikologi ibu, hubungan sosial ibu dalam keluarga, masyarakat
dan tenaga kesehatan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 90/60-140/90
Suhu : 36,5-37,50C
Nadi : 60-100x/menit
RR : 16-24x/ menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi

12
 Rambut : bersih, hitam
Kepala : tidak ada benjolan
Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
Hidung : bersih, tidak ada polip
Bibir dan mulut : bibir lembab, tidak stomatitis, tidak pucat, lidah bersih, tidak ada
caries pada gigi
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis
Payudara : simetris, tidak tampak ada benjolan
Abdomen : tidak tampak benjolan, tidak ada luka bekas operasi,
Ekstremitas : gerakan normal, tidak ada oedem, tidak ada varises
Integumen : bersih, turgor kulit baik
b. Palpasi
Leher :tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran limfe
dan vena jugularis
Payudara : tidak teraba ada benjolan abnormal
Ekstremitas : tidak oedem, tidak ada varises
c. Auskultasi
Dada : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
Abdomen : tidak ada bising usus
d. Perkusi
Reflek patella : +/-
II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA
Diagnosa yang ditentukan harus berdasarkan data subyektif dan data obyektif yang
ditemukan pada ibu.
Dx : Ny. ”...” P.....Ab.....
Ds : Ibu mengatakan ingin memeriksa jahitan perineum karena sudah merasakan
nyeri yaitu tanggal......... dan sampai setelah melahirkan masih terasa nyeri
Do :Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV :
Tekanan darah : 90/60-140/90
Suhu : 36,5-37,50C

13
 Nadi : 60-100x/menit
RR : 16-24x/ menit
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Payudara : tidak tampak ada benjolan
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial yang mungkin terjadi adalah infeksi luka jahitan perineum.
IV. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Menentukan tindakan yang akan segera dilakukan berdasarkan pada masalah potensial
yang terjadi ( kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya).
V. INTERVENSI
Dx :Ny. ”...” P.....Ab..... umur ....
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan klien mendapatkan kepuasan,
klien tidak mendapatkan keluhan selama pemakaian, program KB berhasil
dan dapat mengatur jumlah kelahiran.
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV :
Tekanan darah : 90/60-140/90
Suhu : 36,5-37,50C
Nadi : 60-100x/menit
RR : 16-24x/ menit
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Payudara : tidak tampak ada benjolan
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Intervensi :
1. Nilai kembali status kesehatan klien
R/ Status kesehatan sangat menentukan ketepatan akan tindakan yang dilakukan
2. Kaji keluhan-keluhan subyektif ibu
R/ Keluhan yang diungkapkan dapat menjadi parameter untuk menentukan apakah
tindakan boleh dilakukan apa tidak
3. Bina hubungan baik dengan ibu
R/ Hubungan baik yang dijalin akan mempermudah kerjasama dan pemberian
asuhan.

14
 4. Siapkan tempat dan siapkan alat
R/ Persiapan yang baik akan mempermudah pelayanan dan membuat pasien
nyaman gan menjaga privasi klien.
5. Periksa tanda-tanda vital dan fisik ibu
R/ Pemeriksaan sebelumnya menentukan apakah pasien memiliki kontraindikasi
6. Beritahu klien untuk segera datang ke tenaga kesehatan apabila dirasakan ada
keluhan.
R/ Penanganan yang cepat dan tepat akan menghindari timbulnya komplikasi yang
berlanjut.
7. Beritahu klien tanggal kembali untuk pemeriksaan berikutnya
8. R/ Informasi yang tepat dapat menghindari kesalahan yang mungkin terjadi.
9. Ingatkan klien agar kembali tepat waktu untuk pemeriksaan ulang
R/ Pemberian KIE pada ibu tentang rawat luka
R/ Pemberian penjelasan yang baik akan memberi ketenangan pada klien, dan klien
akan semakin tau informasi tentang rawat luka yang akan dijalankan.

VI. IMPLEMENTASI
Melakukan sesuai perencanaan atau intervensi yang telah dibuat secara efektif dan
efisien.
VII. EVALUASi
Tanggal :........................
Jam :........................
Dilakukan untuk mengetahui sejauh mana keefektifan dan keberhasilan dari asuhan
yang telah diberikan dengan mengacu pada kriteria hasil.

15
 BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian Data
Hari/Tanggal : Selasa, 12 Juni 2018
Jam : 08.00 WIB
Tempat : RSUD Lawang
No register : 5321
A. Data Obyektif
1. Biodata
Nama istri : Ny. “E” Nama suami : Tn “M”
Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Jl.veteran Alamat : Jl. Veteran
2. Alasan datang
Ibu mengatakan bahwa saat ini nyeri perineum sejak saat setelah melahirkan
hingga sekarang.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti (penyakit
kelamin, penyakit kuning, HIV/AIDS), penyakit menahun seperti (penyakit batuk
>2 minggu, sesak nafas, jantung, darah tinggi, kencing manis), penyakit menurun
seperti (kencing manis, darah tinggi).
4. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti (penyakit
kelamin, penyakit kuning, HIV/AIDS), penyakit menahun seperti (penyakit batuk
>2 minggu, sesak nafas, jantung, darah tinggi, kencing manis), penyakit menurun
seperti (kencing manis, darah tinggi).

16
5. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti (penyakit
kelamin, penyakit kuning, HIV/AIDS), penyakit menahun seperti (penyakit batuk
>2 minggu, sesak nafas, jantung, darah tinggi, kencing manis), penyakit menurun
seperti (kencing manis, darah tinggi) serta tidak ada riwayat kembar.
6. Riwayat haid
Menarche : 13 thn
Siklus : 28 hari, teratur
Lama haid : 5 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
Dismenorrhea : tidak ada
7. Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 12 tahun
Usia menikah : 20 tahun
Jumlah anak :2
8. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
K Penol Peny H/ har Lakta
e UK Cara ong ulit JK BBL M Usia i si
12
Spo tahu 2
1. 9 bulan ntan bidan - L 3,1 H n 40 tahun
spon 2,5
2. 9 bulan tan Bida - P 2.9 H 4 40 tahun

9. Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi : makan 3x sehari, porsi makan biasa, terdiri dari 1 piring nasi, 1
potong ikan, 1 mangkok sayur, dan buah seperti pisang dan pepaya.
Minum air putih + 8 gelas sehari, kadang-kadang susu.
Eliminasi : BAK teratur + 5x/hari, BAB : 1xsehari
Aktifitas : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, menyapu,
mencuci.
Kebersihan : Mandi dan gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian dan celana dalam
2x/hari / jika lembab dan kotor
Istirahat : Tidur siang: 2 jam/hari, tidur malam + 7-8 jam/ hari

17
 Kebiasaan : Ibu tidak merokok, tidak minum alcohol/ obat-obatan tanpa resep
dokter, tidak minum jamu.
10. Data Psikososial
Ibu mengatakan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
Sosial Budaya
Ibu mengatakan pandangan dan penerimaan keluarga dan masyarakat sekitar
mengenai kelahiran bayinya baik
11. Data spiritual
Ibu mengatakan selama proses kehamilan, persalinan dan nifas senantiasi beroda
kepada Allah SWT.
Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Kesadaran : composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 oC
RR : 22 x/mnt
BB : 85 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala :simetris, tidak tampak benjolan abnormal
Wajah :tidak pucat
Mata :simetris, sclera tidak ikterik
Hidung :simetris, bersih, tidak apa polip
Mulut :simetris, bibir basah, lidah tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries
gigi
Leher :tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena
jugularis
Dada :payudara simetris, bersih
Ekstremitas:- atas : simetris, tidak oedema, tidak ada varises
- bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varises
b. Palpasi

18
 Mata : konjungtiva tidak pucat
Payudara :Tidak terdapat nyari tekan, tidak terdapat benjolan abnormal
Ekstremitas :- atas : simetris, tidak oedema, tidak ada varises
- bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada varises
c. Auskultasi
Dada : tidak terdengar bunyi wheezing dan ronky
Abdoment :bising usus (+)/ 34x/menit
d. Perkusi
Reflek pattela : +/+
II . Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Dx :Ny. “E” umur 29 tahun P2002 Ab000
Ds :Ibu mengatakan memeriksa jahitan perineum
Do : keadaan umum: baik
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5oC
BB : 57 kg
Payudara :payudara simetris, payudara bersih, dan tidak terdapat
benjolan abnormal
Abdoment :tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan abnormal.
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
- Infeksi luka jahitan perineum
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
-
V. Intervensi
Hari/ Tanggal : Selasa, 12 Juni 2018
Jam : 08.10 WIB
Dx : Ny. “E” umur 29 tahun P2002 Ab000
Tujuan : - ibu mendapatkan memeriksa jahitan perineum
- Ibu mengalami nyeri setelah melahirkan
- Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan ibu tidak merasakan
nyeri seperti sebelumnya

19
 Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal.
- Tidak terjadi spotting dan perdarahan
Intervensi
1. Lakukan informed consent.
R/untuk persetujuan tindakan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
R/ agar ibu mengetahui keadaannya sekarang
3. Lakukan persiapan alat, obat dan pasien.
R/Mempermudah pelaksanaan tindakan.
4. Lakukan asuhan kebidanan pada ibu.
5. Observasi keadaan pasien setelah dilakukan asuhan
R/Deteksi dini jika terjadi infeksi.
6. Lakukan pencatatan dan pelaporan pada rekam medik.
R/Untuk pendokumentasian.
7. Beritahu ibu kapan melakukan kunjungan untuk suntik pemeriksaan berikutnya sesuai
dengan tanggal yang telah ditentukan.
R/ Mencegah terjadi ibu lupa kembali untuk kontrol.
8. Berikan Kartu Kontrol berobat/ kontrol pada ibu
R/ Sebagai tanda bukti dan acuan dalam memberikan petunjuk asuhan berikutnya
VI. Implementasi
Hari/Tanggal : Selasa, 12 Juni 2018
Jam : 08.10 WIB
Dx : Ny. “E” umur 29 tahun P2002 Ab000 akseptor nyeri perineum
Implementasi
1. Melakukan informed consent pada ibu.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5oC
BB : 85 kg
3. Menyiapkan alat untuk pemeriksaan yaitu antara lain :
a. Persiapan alat

20
 - Senter
- Kapas alkohol 70 %
- Cairan Ns untuk membersihkan luka
- Betadin jika diperlukan
- Sarung tangan steril
- Kartu peserta / akseptor
b. Persiapan pasien Memberi salam
- Mengenalkan diri pada pasien dan keluarga
- Menjelaskan tentang tujuan pemeriksaan luka jahitan
- Memberi tahu prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. Melakukan penyuntikan sesuai dengan prosedur.
a. Menyiapkan alat-alat dengan rapi dan mendekatkan ke pasien.
b. Membuka kapas alkohol
c. Menggunakan sarung tangan
d. Mengatur posisi pasien.
e. Membebaskan daerah yang akan diperiksa dan dibersihkan.
f. Menentukan tempat dimana luka akan dibersihkan.
g. Mendisinfeksi dengan kapas alcohol lembab pada daerah yang akan disbersihkan
dengan diarahkan dari dalam ke luar.
h. Meminta ibu untuk tarik nafas agar saat tindakan tidak terlalu sakit yang ibu
rasakan
i. Bersihkan perlahan dan lihat apakah pada perineum terjadi kemerahan atau
pembengkakan.
j. Merapikan pasien dan lingkungan.
k. Merapikan dan mengembalikan alat pada tempatnya.
5. Melakukan observasi keadaan ibu setelah dilakukan penyuntikan dan memberitahu
ibu untuk datang sewaktu-waktu dan bila memerlukan konsultasi / setiap ada keluhan.
6. Melengkapi rekam medik dan kartu klien control ulang.
Tanggal kembali : 25 – Juni – 2018
7. Memberitahu ibu untuk kapan untuk kontrol ulang sesuai dengan jadwal kembali
yaitu 25 Juni 2018.
8. Memberikan kartu kontrol pada ibu sebagai tanda bukti dan acuan dalam memberikan
petunjuk penyuntikan berikutnya.

21
VII. Evaluasi
Hari/Tanggal : Selasa, 12 Juni 2018 Jam : 10.15 WIB

Dx :Ny. “E” umur 29 tahun P2002 Ab000. Aspektor nyeri perineum

S :Ibu mengatakan telah mendapatkan asuhan kebidanan dan KIE mengerti

dengan semua yang dijelaskan oleh petugas, ibu mengetahui bahwa kontrol
ulang tanggal 25 Juni 2018

O :Telah dilakukan perawatan luka dan tidak terjadi perdarahan pada tempat
luka jahitan , Kartu kontrol jahitan telah ditulis kontrol ulang 25 Juni 2018.

A : Ny. “E” umur 29 tahun P2002 Ab000 Aspektor nyeri perineum

P : rawat luka

1. Ibu sudah mengetahui untuk control ulang bila ada keluhan.

2. Ibu sudah mengetahui untuk kontrol ulang pada tanggal 25 Juni 2018.

22
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada BAB ini pembahasan disusun berdasarkan teori dan alasan nyata dengan pendekatan
manajemen kebidanan yang terdiri dari langkah:
a. Identifikasi dan analisis data
Pada tahap ini tidak terdapat kesulitan karena pihak keluarga terbuka dalam
memberikan informasi kepada bidan sehingga mudah dilakukan pengumpulan data
b. Merumuskan dignosa
Dijelaskan bahwa terjadi ruptur perineum disebabkan oleh kepala janin besar, vagina
sempit, perineum kaku sehingga dilakukan episiotomi. Sehingga kasus yang
ditegakkan adalah persalinan normal dengan nyeri perineum
c. Mengidentifikasi kebutuhan segera
Tidak melaksanakan kebutuhan segera atau emergency oleh karena tidak ada diganosa
atau masalah yang memerlukan tindakan segera
d. Rencana asuhan kebidanan
Dalam konsep manajemen kebidanan bahwa perawatan harus disetujui klien
sebelumnya harus didiskusikan bersama klien dan keluarga.
e. Penatalaksaan tindakan
Melaksanakan asuhan sesuai perencanaan. Pada tahap ini tidak ada kesulitan yang
berarti karena adanya kerjasama antara bidan dan klien
f. Evaluasi
Merupakan langkah akhir dalam proses manajemen kebidanan yaitu penilaian
terhadap tingkat keberhasilan asuhan yang diberikan kepada klien dengan
berpedoman pada masalah dan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya

23
 BAB V

PENUTUP
A.Kesimpulan
a. melaksanakan pengkajian pada Ny. “E” masa nifas melalui anamnesa, pemeriksaan fisik
kemudian data yang diperoleh menjadi data subjektif dan objektif

b. mengidentifikasi diagnosa pada Ny. “E” masa nifas nyeri perineum dan infeksi

c. dari diagnosa perlu dilakukan tindakan segera, kolaborasi dan konsultasi tenaga kesehatan

d. merencanakan asuhan kebidanan pada Ny. “E” pada masa nifas

e. melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny. “ E” masa nifas dengan nyeri perineum dari
masa nifas hari sebelumnya.

B.Saran
a. untuk ibu

diharapkan setiap ibu nifas agar mengonsumsi makanan yang bergizi karena makanan akan
memenuhi kebutuhan energi

b.untuk bidan

sebagai petugas kesehatan khususnya seorang bidan diharapkan senantiasa berupaya untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan

24
 DAFTAR PUSTAKA
Wulandari, D “ Asuhan kebidanan Nifas”. 2009. Yogyakarta. Mitra Cendikia

Wiknjosastro, H. “ Ilmu Kebidanan”. 2006. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka, SP

Saifuddin, A. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2006.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, SP

Ari, Sulistyawati. Buku ajar Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. 2015. Yogyakarta: cv Andi
Offset

25