SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / jenis kelamin :
Alamat :
Nomor NIK :
Dengan ini menyatakan telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa :............................................................................................................................................

Terhadap diri saya/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :

Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
Nomor BPJS :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwanya :
1. Telah di berikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya. Resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa :.............................................
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/petugas
Rumah Sakit.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.
4. Tujuan, sifat daripenolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata.
5. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun

Saksi : Meulaboh, 2019

1.Dari Pihak Keluarga (.........................)

2. Dari Pihak Rumah Sakit(.....................)

Yang membuat pernyataan